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商业险“插足”基本医保 “湛江模式”激起千层浪
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[导读]:如何解决十几亿人口的沉重医疗负担,是中国医改要面对的第一大难题。作为商业保险介入基本医保的第一颗探路石,“湛江模式”关系到基本医保能否交由商业保险操刀上马这一方向性的问题,非常值得研究和重视。
  而出现上述“成果”则主要得益于“总量控制、按月预付、年终结算”这一先预付后审核的结算方式的运用,商业保险公司强化对定点医院医疗服务的有效约束和监管,进而实现对就医行为的全过程监控,有效控制挂床、小病大治等不合理医疗行为。

  人保健康广东分公司向南都记者提供的资料显示,“湛江模式”已获得了广东省相关领导、国家医改领导小组相关负责人以及国务院有关领导的重要批示,批示称,“要积极引导探索商业保险机构经办医疗保障管理服务的新模式,探索可以与基本保障相衔接的商业健康保险办法”。批示认为,“‘湛江模式’不仅是充分发挥商业保险在新医改中积极作用的成功实现,而且还是民主管理的有益探索”。

  据南都记者了解,2007年以来,人保健康全面参与了湛江市城乡居民统筹社会医疗保障体系建设,最终探索出了“湛江模式”。

  目前,人保健康正在全面总结推广“湛江模式”以来所取得的阶段性成果,进一步明确下一步工作要求,欲将这一模式推广工作引向深入。

  据人保健康广东分公司总经理助理王为民透露,依照计划,在广东,人保健康将会依据各地社保以及经济发展的现状,分两个主线来推广这一模式:在欠发达地区,如梅州、云浮、茂名等地,将计划直接推广或复制湛江模式;而在经济发达的地区,考虑到这些地区的基本医疗保险已经比较完善,人保健康将通过协助政府做风险管控等工作,以期介入当地医保。

  王为民告诉记者,截至今年10月底,人保健康已有包括辽宁、山西、云南、安徽、内蒙、河南、吉林、江苏、江西、山东及浙江在内的11家分公司取得新的政府委托业务项目突破,成功承保政府委托业务项目42个。

  模式对政府依存度高

  在按病种付费等改革已在有序推进的情况下,“湛江模式”作为新医改医保制度改革的有益尝试,正在被越来越多的地方所重视,纷纷派出考察组前往取经。

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