厦门、太原、保定、无锡的工作情况及经验介绍

　　补充医疗保险是国家基本医疗保险的一种补充形式，是以企业和个人自愿为原则，在基本医疗保险基础上，为参保人员提供进一步医疗保障的保险制度。它具有商业保险的一般性质，同时被纳入了国家社会保障体系。

　　1998年，国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中就提出企业补充医疗保险的概念；2000年，国务院印发《关于完善城镇职工社会保障体系试点工作方案的通知》，确立了我国多层次医疗保障体系框架，进一步明确有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，并给予保费在工资总额4%以内按成本列支的税收优惠政策，为补充医疗保险提供了发展空间。

　　自1997年以来，保险业与地方政府或者企业合作，积极拓展补充医疗保险，在运作模式、风险管控机制和服务体系等方面进行了深入探索，取得了较好成效，积累了工作经验；但从总体来看，还存在理赔服务方式滞后、依赖于社保部门、风险管控乏力、业务经营稳定性不高、数据积累和共享机制尚未完全建立等问题，需采取有力措施加以解决。

　　一、厦门市的“第三方管理＋浮动管理费用”型模式

　　（一）基本情况

　　1997年，厦门市首创城镇职工补充医疗保险，并提出引入商业保险机制的新思路，由太平洋人寿厦门分公司承办。参保对象为参加基本医疗保险的企事业单位员工，也包括退休人员和公务员。每名职工年保费52.8元，其中职工个人缴纳36元，财政补贴16.8元；赔付基本医保封顶线5.3万元以上、医保目录范围内最高15万元的医疗费用。

　　开办10年来累计为厦门290万机关、企事业单位员工提供了4000多亿元的大病医疗保障，保费收入1.03亿元，赔付0.96亿元，近5000名罹患重病的职工获得赔付，人均报销医疗费用2万元。2007年，参保职工突破50万人，覆盖率达到100%，成为厦门城镇职工大病医疗的“保护伞”。

　　（二）运作模式

　　开办初期，由于未能充分估计医疗保险的经营风险，保险公司承保时采用了“保险合同式”，致使1999、2001和2002三个经营年度出现了比较严重的亏损。虽然经过努力，“保险合同式”在2003年转型为“第三方管理模式”，但有些政府部门认为这样就失去了保险的意义。