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商业保险开办补充医疗保险的探索与实践
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[导读]:商业保险补充医疗保险一直是消费者热议的话题,它的开展成效如何,也备受关注,今天我们一起去了解一下厦门、太原、保定、无锡四地的情况及经验介绍。

  截至2006年底,累计保费收入近1.7亿元,赔款支出1.5亿元,综合赔付率88.6%,共有1.2万人次获得补偿,件均获得补偿1.25万元,达到了低保费、高保障的预期目的。目前覆盖人群72万人,参保率90%以上,有效弥补了太原市社会基本医疗保障水平低、覆盖面窄的缺陷,取得了良好成效,被称为“民心工程”。

  (二)运作模式

  市政府专门出台了实施细则,要求各单位积极开展补充医疗保险。保费由社保中心负责收缴,再由社保中心作为投保人向中国人寿太原分公司集体投保。保险公司采用风险承保方式,不收取管理费用,但每年都可以根据基金盈亏情况调整缴费额度。

  (三)风险管控

  为了控制赔付成本和逆选择风险,同时减轻患者负担,在补偿方面实行了比例支付与定额支付相结合的办法:对社保目录范围内的医疗费用按90%的比例赔付;对于机采血小板、心脏搭桥等特殊医疗费用则实行定额包干。

  在服务方面,中国人寿实行专业化运作和管理,组织专门力量接案、初审、理算和赔付;在社保中心设立咨询服务岗,开展理赔咨询和快速纠纷处理;成立大病理赔案件调查组,专人专车进行实地调查。

  (四)存在问题

  一是运行模式亟待规范。投保主体是社保部门,而不是具体的公司和企业,带病投保、出险后再投保、退休人员占比高等情况较普遍,保险公司的核保流于形式,给经营带来较大风险。

  二是尚未与社保部门、医疗机构实现信息共享和数据集中。在核保、理赔等环节还主要依靠社保的信息系统,在支付环节还不能实现对医疗机构的集中支付。

  三是暂时难以实现商业化运作。从目前来看,商业保险与社会保险的服务领域没有明确的界线;在大部分地区,商业保险办理补充医疗保险必须借助社保部门的力量;缺乏与社会保险相衔接的、差异化的特色产品体系

  下一步,拟由省保险行业协会组织辖内公司建立统一的数据库和信息平台,严格定点医院管理,提高规避和控制风险的能力;同时建议相关政府部门尽快出台有关政策,明确基本医疗保险与补充医疗保险的界线,推动补充医疗保险实行商业化、市场化运行,赋予投保主体自主选择权。

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