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商业保险开办补充医疗保险的探索与实践
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[导读]:商业保险补充医疗保险一直是消费者热议的话题,它的开展成效如何,也备受关注,今天我们一起去了解一下厦门、太原、保定、无锡四地的情况及经验介绍。

  在保监局支持下,保险公司再次对运作模式进行修改和创新,2006年采用了“第三方管理浮动管理费用模式”:即在未来两年内,政府每年给予保险公司6%的管理费用,同时保险公司也承担一定风险。赔付率高于103%时,保险公司只能得到3%的管理费用;赔付率低于97%时,保险公司将最多得到9%的管理费用。

  新模式既坚持了第三方管理的原则,又具有一定的保险性质,增加了保险公司和医保机构双方控制医疗费用增长的动力,得到了各方认可。在基金运作上,每年由厦门社保中心按约定的人均保费和参保人数确定总保费,转入太平洋人寿独立账户,成为补充医保基金并进行单独运作。如果在扣除管理费后基金出现收不抵支的情况,则由社保中心额外划拨补充资金;若出现盈余,自动滚存到下一年度。

  (三)风险管控

  在定点医院管理上,保险公司采取了四项措施:一是对部分特殊的门诊慢性病人(如尿毒症),规定医疗费用额度;二是对转外就医人员,要求向政府职能部门报备,获准后才能异地就医;三是引入医疗费用预警制度,即对所有参保人员的医保费用使用情况进行即时跟踪,对达到预警线的被保险人给予提醒,对已进入补充医疗保险状态的进行必要的诊疗指导,尽量减少不必要的过度医疗;四是对典型的过度医疗行为,向政府职能部门举报并介入调查,间接警示医疗机构。

  (四)存在问题

  在理赔服务方面还只能采取事后理赔方式。下一步要大力开发医疗保险软件,实现网上审核报销、监督和信息传输,提高医疗保险的管理效率、技术和服务水平,提升保险公司核心竞争力,促进补充医疗保险的持续发展。

  二、太原市的“盈亏自负+保费可调整”型承保模式

  (一)基本情况

  2003年以来,在太原市政府的支持下,中国人寿((601628行情,股吧))太原分公司开展了城镇职工大病补充医疗保险。参保人群为已参加城镇职工基本医疗保险的在职人员和退休人员;每人月缴费8元,其中企业缴费5元,个人缴费3元,公务员由财政补助;保障超过社保封顶线2.4万元以上属于个人自负部分的医疗费用,最高为10万元。

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