在本险种中有关住院费用的赔付是在附加条款中的附加医诊无忧社保补充个人医疗保险，此险种从名称上就很清楚是社保补充个人医疗保险，理赔的前提条件是被保险人享有基本医疗保险期间对符合医保报销支付范围的合理且必须的费用属于个人负担部分在扣除年度免赔额400元后按80%进行赔付，即医保报销后，我们才可能进行赔付，而医保报销的凭据就是医院会出具一份省/市医保普通住院病员医疗费用结算单，因为被保险人所有费用是全部自费，费用没有用医保进行结算即没有医保结算清单表九，因此我们没有办法进行受理。
我们建议王女士建议到医保中心了解其所产生的住院费用是否可以重新用医保分割结算。若是医保中心不能进行重新结算的话，那么我们也没有办法。
律师：合同条定不明视为未约定
这是一个典型的保险虚假宣传案例，客户在购买时，业务员并没有清楚告知客户是社保医保补充的具体内容。这一销售致使王女士在自费为女儿换肾后觉得，既然该保险是社保和医保的补充，那么作为补充的投保医诊无忧日常看护个人护理保险附加医诊无忧社保补充个人医疗保险就应该进行赔付。
现在保险公司拒赔的理由是医保报销后，保险公司才可能进行赔付，而医保报销的凭据就是医院会出具一份省/市医保普通住院病员医疗费用结算单，因为被保险人所有费用是全部自费，费用没有用医保进行结算即没有医保结算清单，因此没有办法进行受理。
这属于合同约定不明，合同上没有具体说明需要“表九”。虽然保险合同上“被保险人享有基本医疗保险期间对符合医保报销支付范围的合理且必需的费用属于个人负担部分在扣除年度免赔额400元后按80%进行赔付，但是并没有明确表示需要”表九，是约定不明。
在法律上，这种约定不明视为未约定，合同上并未出现需要“表九”。社保和医保没有进行赔付，那么自费的部分肯定是需要保险公司进行赔付。合同上并没有明确表示“因为……所以不进行赔付”。否则，客户就是购买了无法兑现的“保单”。
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