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商业保险机构参与大病保险意义深远
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[导读]:在如今的商业保险产品架构中,商业重疾险被认为是消费者在罹患重大疾病时的一道屏障,一个不能回避的问题就是——大病保险会不会使消费者不再重视重疾险?专家认为,两者的关系是互相补充的。

  8月30日,国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等6部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》规定,大病保险的保障对象是城镇居民医保以及新农合的参保人,所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,向商业保险机构购买大病保险,不再额外增加群众个人缴费负担。承保机构除需自负盈亏之外,还必须遵循收支平衡、保本微利的原则。该《意见》被认为是针对城乡居民“因病致贫”、“因病返贫”现象而出台的“大病保险”新政。

  据国务院医改办相关负责人介绍,目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病保险的探索,有“八大模式”在众多试点中脱颖而出。“襄阳模式”,就是其中的一个典型范例。

  襄阳模式释义:政府出资,商业保险机构用力

  阳光人寿湖北襄阳中支总经理张传保介绍说:“城镇居民基本医疗保险,有3万元左右的保障,而要想切实改变因病致贫、因病返贫的情况,这样是远远不能解决问题的。因此引入商业保险机构,有利于系统化、制度化地解决经济条件不是很好的居民的医疗保障问题。”

  2009年,襄阳市政府在全市实施城镇居民大额医疗费用保险制度。阳光保险当地机构高度重视,与其他保险巨头同台竞标,最终一举胜出,不过当初并没有引起太多的关注。项目在2010年3月份开始实施,逐步形成了政府主导,医保局、财政部门监督执行的结构,这就是襄阳模式。

  具体做法是,由襄阳当地医保基金筹资每人20元,城镇居民不需再出资便可获得大病保障,只要患病支付合理费用超过3万元,超出部分由阳光保险按一定的比例支付,支付封顶为9万元。也就是说,患者出院时结算自费部分,然后由定点医疗机构来进行结算,3万元之内的其他部分由社保来承担,3万—9万元部分由保险公司来支付60%—65%。对患者而言,不再需要自己先行垫付,然后再跑医保、跑商业保险机构报销,一站式解决了补偿问题。

  在该模式中,阳光保险总结分析了全国多地医保政策,协助市医保局制定了风险管控措施和数据监控模型,共同对项目进行管理。在管理过程中他们与医保局“合署办公”,坚持将“六个统一”作为风险管控的核心,即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准,最终使得风险在控制范围之内。这也是“襄阳模式”的最大特色。

  另外,“襄阳模式”并没有以病种来区别城镇居民是否患有大病,而是以正常合理的医药花费来衡量是否划为可以报销的大病之列,并扩大责任范围,将慢性病防治健康管理服务引入试点。

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