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解读现有医保八大模式
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[导读]:国务院医改办相关负责人近日介绍,目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索,16个省份中的部分市县进行了新农合。

  大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施,2007年又建立了城镇居民医疗保险。  

  平安范式

  从2000年开始,平安养老参与了城镇职工大病医保试点,并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病医保的项目,涉及十多个省份和60多个市县,累计服务约3000万人次。

  随着新医改持续推进,平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的项目。平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式,即政府主导和保险公司运作相结合的政企合作方式;城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式;专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前,在厦门已成功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病医保管理和服务。

  平安养老通过“前端合署办公,后端集中运作”的服务模式,推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式,通过数据上载等多种形式加快费用结算。

  江阴模式

  2001年11月太平洋保险江阴新农合业管中心成立,承保江阴市70万城乡非从业居民的基本医疗保险。

  2009年,太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险,为患大病、负担较重的参保人提供减负保障,平均减轻了患大病参保人10%左右的负担,与新农合基本医疗、医疗救助一起,构成农村医疗保障的安全网。

  去年,太平洋保险在江阴设计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度,进而在与医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责;还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制,以及新农合基金安全使用管控模式。

  洛阳模式

  自2004年,中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务,逐渐确立了“政府组织引导,职能部门监督管理,中国人寿承办业务,定点医疗机构提供服务”的运行机制,形成了“新乡模式”、“洛阳模式”。

  中国人寿以“管办分离”为基本管理理念,在管理方法及服务内容上不断完善创新。2010年利用公司网络优势,在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能。

  目前,中国人寿承保了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障,保额由10万元可累计提高到22万元。

  湛江模式

  自2007年,人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式,配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务,承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作。湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。去年,人均保费分为两档,分别为9元和18元(参保人员自愿选择),筹资渠道为基本医疗保险基金,保障责任起付线为2万元,封顶线分两档分别为10万元和12万元,报销比例按照医院等级分别为50%、65%、75%。

  人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设,逐步形成了湛江模式,即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”,以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。

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