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从保险索赔的角度解读重疾保险条款
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[导读]:当今社会,由于人们不良的生活习惯、工作压力的增大和环境污染等原因,各种重大疾病的发病率正呈逐年上升和年轻化趋势。投保一份重疾险是十分必要的。那么,如何读懂重疾险的合同条款呢?

  第二:提高了保险赔付的要求。在除外肿瘤中提到的前列腺癌,慢性淋巴细胞性白血病和乳头状甲状腺癌,均提升了保险赔付的“门槛”。以慢性淋巴细胞性白血病为例说明:慢性淋巴细胞性白血病的RAI临床分为3期,第3期属于病情最严重的分期;试想,如果保险客户所患慢性淋巴细胞性白血病为第1期或第2期,保险公司将不会赔付重大疾病保险金。而慢性淋巴细胞性白血病第2期和第3期在临床上的治疗方法和预后是相差不多的。显然,保险公司在制定该保险合同条款的时候,有意地提高了保险公司赔付“门槛”。

  第三:对医学的不专业导致的前后矛盾。保险公司规定:“……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据。”其实在保险公司约定的前列腺癌,在临床医学中的确诊是依靠直肠针吸细胞学或经会阴穿刺活组织检查,根据所获细胞或组织有无癌变作出诊断(源自高等医药院校教材《外科学》第四版,裘法祖主编,孟承伟副主编)。从这里可以看出,保险公司的这条规定是多么的荒谬,在医学上认可的确诊癌症的方法,到了保险公司那里,就不算确诊了。换句话说,如果临床医生根据医学上确认的方法诊断病人所患疾病为前列腺癌Ⅳ期(属于该保险公司的赔付范畴),病人在不需要行前列腺切除手术治疗或晚期病人无法行前列腺手术的情况下,该病人向保险公司索赔的时候,保险公司是将拒绝赔付的。这是何等的霸道?从中也可以看出保险公司对医学的很不专业!

  再以条款约定的第13种重大疾病—严重烧伤为例进行说明。“严重烧伤指根据临床鉴定中《新九分法》对烧伤程度及烧伤面积的评定标准,体表烧伤面积达到20%或20%以上且烧伤程度达Ⅲ度。Ⅲ度烧伤的标准为皮肤(表皮、真皮或皮下组织)全层的损伤,累及肌肉、骨骼,坏死组织坏死、结痂、最后脱落。”乍看之下好象没有什么问题!!我们仔细查看相关的医学资料,就发现保险公司在偷换医学概念。我国常用的烧伤分度法分为:轻度烧伤,中度烧伤,重度烧伤和特重烧伤。其中特重烧伤的定义为:总面积的50%以上;或Ⅲ度烧伤20%以上;或已有严重并发症(源自高等医药院校教材《外科学》第四版,裘法祖主编,孟承伟副主编)。怎么理解这句话呢??就是在三种情况下可以诊断为特重烧伤:第一种是烧伤总面积达到50%以上;第二种是Ⅲ度烧伤20%以上;第三种是烧伤面积没有达到前述规定,但病人已经合并了严重的并发症,例如合并了严重感染,急性肾功能衰竭等,也可以诊断为特重烧伤。从上面可以看出,保险公司仅仅承担了第二种情况下的特种烧伤,而第一种和第三种情况下的特重烧伤,则不在保险公司的赔付范围。很显然,保险公司在这里干了医学概念上的“偷梁换柱”勾当;如果理解为保险公司的非主观的犯错,可以看出保险公司的不专业!如果理解为保险公司有主观上的故意行为,就可以看出保险公司的“用心良苦”了。

  在美国友邦保险有限公司所约定的27种重大疾病中,这样的例子比比皆是。再以急性坏死性胰腺炎为例简单说明。“急性坏死性胰腺炎:指由医生确诊为急性坏死性胰腺炎,并进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。……”大家仔细研读保险公司关于急性坏死性胰腺炎的定义,就会发现:如果保险客户患上了急性坏死性胰腺炎,根据保险公司的条款约定是不一定能得到赔付的;因为还需要满足后面的条件“并进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗”。换言之,只有当客户患上了急性坏死性胰腺炎,同时进行了坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗情况下,保险公司才会赔付重大疾病保险金。我们再看看临床医学上的资料:临床上对急性坏死性胰腺炎的治疗方法分为非手术疗法和手术疗法;手术疗法是需要相关的适应症的(详见相关医学资料)。假如病人不具有相关的手术适应症,临床医生是不可能对病人进行手术治疗的;那样的话,保险公司就可以根据保险条款的约定拒绝赔付重大疾病保险金。另外循环医学的新证据表明:急性坏死性胰腺炎通过非手术疗法,治愈率得到了提高,而病死率较手术疗法有所降低。这也从另外一个方面证实了非手术疗法治疗急性坏死性胰腺炎的有效性。保险公司又凭什么否决掉非手术疗法在治疗急性坏死性胰腺炎的重要作用呢??或许只能理解为“霸王条款”吧?

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