一、团体医疗保险存在的问题及成因

　　1．投保单位扩充人员漫无边际，使寿险公司运营面临

　　为适应寿险业的发展需要，加速和扩大寿险业的市场份额，寿险公司纷纷广开渠道，充分利用一切外在和内在的因素，向各大中型乃至小型企业扩展业务，以期达到促业务、求发展、增效益的目的。这就使得这些一向在商海中拼搏的精明的企业老板在曲指盘算、利弊权衡之后，便果断地做出抉择，即全员参保，把单位的一些病离、退休和常期以药养命的人聚集在一起，统一办理团体型住院医疗保险。这对寿险公司的影响则不言而喻。据调查，一家事业单位共有82名员工，而实际参保人数比单位实际人数竟多出9人。人多交费多，从表面看对寿险公司是件好事，可刚签单不久，住院医疗者便频频出现，两个月后，寿险公司竟出现了收不抵支的“倒贴、亏本”现象。细查病例，有些人员是具有两年病史的医院常客。为此，寿险公司拒赔，却引得投保单位的强烈不满，影响了寿险公司的社会声誉。

　　2．“保险不白保”的心理，使寿险公司不堪重负

　　近几年，团体医疗保险业务，受各级寿险公司短险业务考核的压力，不计承保质量，不惜余力赶超业务。因团体型的寿险没有统一的投保约束标的，所以团体寿险业务投保人正次体不能区别开来。只顾眼前上数字，不管以后赔付高，缺乏长期性的理念，在不同程度上给寿险公司的自我经营带上了枷锁。据对投保团体医疗保险的一所初级中学的162位教师的调查发现，在正常上班阶段，该校的医疗赔付是“零”。而暑假中，该校的教师疾病众生，16位教师纷纷在看望门诊医生后，住进了医院。据了解，这些教师大都受当天10—15元考勤工资所制约，平常有点小病不愿请假去看病，以免被扣工资。于是便利用寒暑假做一下健康疗养，以求得小病早治。由此造成昂贵的住院费、医疗费、手术费、检查费。这又是造成寿险公司不堪重负的重要方面。

　　3．医用“大处方”，使寿险公司蒙受巨额经济损失

　　团体性的人寿保险包涵着疾病医疗和意外医疗保险两大类。疾病为自然性的，而意外医疗则属突发性事件造成医疗。对于保户的疾病和意外医疗的治疗及治疗效果，寿险公司是无法监控的，目前大多寿险公司都采取选择“定点医疗”来解决这一技术性的问题。由于“定点医院”和“寿险公司”是两所独立核算的事业与企业不同的所属机构，在某种程度上，由于受到利益的驱动，定点医院和寿险公司很难取得一致性的意见。据对医疗单位的调查发现，医疗单位是盈利性的事业性单位，大都以科室为单位，进行独立核算，每月向医院交够分配的定额任务即可，有的医院对各科室的管理、创收方法和创收渠道是不加干预的。这就造成各科室向保户要效益的心理加剧，造成“大处方”现象。医院“大处方”现象的出现，将保户的风险转移到寿险公司。据对一家寿险公司的定点医院进行审查，半年时间，该定点医院接诊参保人员为284位，医药费金额实际人均支出1678．69元，经寿险公司聘请的医疗专家对该院保户的处方审查，必要药物仅占62％，可有可无的药物为21％，无关紧要的药物竟达17％。从上述数字中不难看出，定点医院的“大处方”现象，严重影响着寿险公司的经济效益。