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北京市医疗保险体系创新
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[导读]:近几年北京市医疗保险发展很快,一是创新医疗保险体系建设,实现由部分人群医疗保障向制度全覆盖,人群全覆盖的跨越;第二是创新医疗保险制度的建设,实现由单一保障向多层次保障的这种跨越;第三就是创新医疗保险的付费方式,实现了由项目付费为主,向多元复合式付费的跨越;第四,创新医保的监管体系,实现由粗放式的监管向信息化监管的跨越。

  那么从我们医保的情况来看,全市的医保每天就诊量是18万到20万。每周一,周二是高峰,周六周日是低谷,平均每天发生的费用在接近一个亿。从明细的项目来看大概有两百多万亿。因此,每天单靠人工方式很难实现医保费用的有效监管。

  因此,构建一个信息平台,在全市所有定点医疗机构建立医生工作站至关重要。去年11月底我们全面建立的工作站,对于实现诊疗信息在顶点医疗机构与医保经办机构之间的实时传递,确保我们基金精细化的管理,奠定了一定基础。两个系统主要建立在医疗保险的审核、结算的信息系统上,对医保基金的支出进行全过程的监督。

  运用这个系统,可以对发生在医疗费用中进行实时审核,对筛查出来的异常数据逐条进行分析,并将参保人重复开药,医生超量开药等,能够做到每笔必查,每笔必究。同时建立审核阶段的系统,以基金监督部门作为第二方,对机构的审核进行第二次审核。该系统的运用对实现医保的审核结算,事后监督,强化医疗机构和经办机构基金监督的管理起了非常重要的作用。

  完善三项管控措施,主要是通过增设内控机构,规范业务流程,健全处罚机制这三项来提升经办机构的监督审核的能力。去年全市一共不合理的费用支出是32万人次,2500多万金额。

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