北京市医疗保险体系创新

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[导读]：近几年北京市医疗保险发展很快，一是创新医疗保险体系建设，实现由部分人群医疗保障向制度全覆盖，人群全覆盖的跨越；第二是创新医疗保险制度的建设，实现由单一保障向多层次保障的这种跨越；第三就是创新医疗保险的付费方式，实现了由项目付费为主，向多元复合式付费的跨越；第四，创新医保的监管体系，实现由粗放式的监管向信息化监管的跨越。

　　第三就是创新医疗保险的付费方式，实现了由项目付费为主，向多元复合式付费的跨越。

　　医疗保险付费方式的改革，是当前医改中的重要内容。那么付费方式的改革，实际上在目前医院改革中，特别是公立医院改革中，有它的基础性和推力作用。我们先后开展单病种付费，门诊按日定额付费，住院按床日付费，在此基础上，创新建立了激励与约束付费的医疗保险的付费新机制。2011年7月开始我们是在朝阳、友谊、同仁和积水潭医院进行了总额预付的试点，在北医三院，朝阳、宣武、天坛等六家医院进行了按病种付费的试点。

　　总额预付实行预算管理，医保基金按月预付，定额指标内结余全额奖励，超过总额由医保基金与医疗机构进行分担。

　　按病种付费采取的是支付标准，采用的是社会平均成本法，发生的医疗费用如高于支付标准，其超额部分由医院来承担；低于支付标准，差额部分由医保基金来补足，实际上不管怎么支付还是DRGs，按我们医保机制来看，还是促进医院加强成本管理，加强医疗质量的管理，减少过度医疗服务，减少大处方和乱收费。总额预付和按病种组付费（DRGs），打破了按项目付费的弊端，建立了激励与约束并重的新机制，倒逼医疗机构转变扩张式的发展思路，依靠不断提升服务能力和质量，实现内涵式发展。

　　从总额预付和DRGs的试点情况来看效果还是比较明显。四家总额预付医院，2011年医保费用增长了14%，明显低于全市三级综合医院同期的28%个增长幅度。医疗费用不管是住院和门诊也确实有了一定程度的下降。