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医疗赔偿险企可适用补偿原则
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[导读]:在医疗保险中,如果保险合同明确约定保险公司只对扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付后的余额部分进行赔付,且保险公司对该条款内容已履行明确说明义务,则保险公司在赔付时可以适用补偿原则。

  由于人身保险中的人身意外伤害保险或者健康医疗保险中的医疗支出部分,其目的在于填补被保险人为治疗伤病所产生的费用,恢复被保险人在保险事故发生之前的经济水平,具有明显的补偿性质,而且医疗费用是可以客观计算出来的,可以约定适用“损失补偿性原则”。这在中国保监会2006年出台的《健康保险管理办法》也得到了体现,该《办法》第4条即规定:医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指,根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。

  本案中,双方订立的人身意外伤害保险合同条款对被保险人因意外伤害事故产生的医疗费用赔付标准进行了明确约定,即保险公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及约定的免赔额后,对其余额按约定给付比例给付医疗保险金。这一约定内容属于保险合同当事人之间的合意,未损害第三方或国家、社会利益,亦未违反法律法规的强行性规定,应认定该约定内容有效,对双方当事人具有拘束力。而本案中,原告因交通事故所支出的医疗费用已经从其与交通事故肇事者李某某之间的机动车交通事故责任纠纷一案中获得赔偿,并不存在未得到填补的差额。因此,被告不需对原告医疗费承担保险责任。
 

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