猝死赔不赔?保险公司说了不算
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[导读]:意外保险不赔偿猝死的情况。但是,在所有情况下保险公司都不用理赔吗?法院的判决结果告诉你:不一定。
天元区人民法院审理后认为,根据保险合同约定,保险公司理赔的条件是被保险人在保险期间遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内身故。依该合同条款约定,投保人或受益人申请身故保险金时应提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。同时,根据保险法,应由投保人或受益人就保险事故的性质、原因等承担相应的举证责任。而该案中,王先生的致死原因不明,而在保险公司明确告知的情况下,家属拒绝尸检,从而导致无法查清真正死因,不能确定王先生的死亡是否属于保险公司应当承担的保险责任,所以应由家属承担举证不能的法律后果。最终法院一审判决,驳回了家属的起诉。
律师说法
保险条款有争议时可起诉维权
保险行业从业人员介绍,意外伤害保险所能保障的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的,使身体受到伤害的客观事实。意外伤害保险中,大部分保险公司都将猝死列入了免责条款,此外,流产、宫外孕、食物中毒等常见原因都在免责条款内,也就是说,这些情况都不理赔。不少保险业务员在介绍时并没有特别指出,投保人也没有仔细看相关条款。而近年来,一些工作强度大的行业有猝死情况出现,使猝死备受关注,才有公司借机推出了猝死险。
湖南睿邦律师事务所执行主任刘明介绍,虽然大部分保险公司在保险合同中对于“意外伤害”的定义有约定,但保险合同中的条款属于格式条款,在保险双方对于“意外伤害”的理解产生分歧时,根据《保险法》、《合同法》等规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此,保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据,应从合同条款、案件事实及保护被保险人的合法权益等角度出发,综合考虑。所以在遭遇保险公司以猝死为由拒绝理赔时,市民可以向法院提起诉讼,维护自己合法权益。
案例3
参加他人葬礼失足摔死
保险公司赔付四成保险金
邵阳人李先生购买了5万元的意外伤害保险,他在参加邻居葬礼时失足摔倒后死亡,保险公司以死因不明为由拒绝理赔被起诉到法院。近日,邵阳新邵县人民法院公开开庭审理了这起意外伤害保险合同纠纷,在被保险人死亡原因无法确定的情况下,从保护被保险人合法利益角度出发,法院判决保险公司按比例赔付40%保险金。
2015年9月10日,李先生在保险公司购买了一份意外伤害保险,保险期限为1年,意外伤害保险金额为5万元。该合同约定被保险人猝死的,保险公司不承担给付保险金的责任。
今年1月20日8时许,李先生参加本村村民葬礼时失足摔倒后死亡。保险公司接到报案,当天派员察看后,对死亡的原因待查,征求死者李先生的妻子是否同意尸检,被她拒绝。此后,李先生的家属到保险公司要求理赔遭到拒绝。家属起诉保险公司要求理赔。
法院审理认为,李先生在参加本村村民葬礼时失足摔倒后死亡是不争事实。这是突发的、非本意的客观事实。但对于李先生是否因疾病导致摔倒死亡,还是摔倒后诱发原有疾病导致死亡,抑或摔倒后直接造成伤害导致死亡,难以界定。多种原因有承保危险、又有非承保危险和免责事由的情况下,根据最高人民法院司法解释“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定,结合本案实际,法院作出上述判决,由保险公司承担40%责任,即赔偿李先生家属保险金2万元。