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医疗保险理赔不成功的原因
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[导读]:通过搜狐理财频道“保险投诉绿色通道”,网友对太平洋财险、太平洋寿险、中国人寿和信诚人寿这4家保险公司在保险销售、理赔等方面存在的问题提出了自己的意见和看法。

  综上所述,在发现以上问题后,从去年5月初我们就一直找中国太平洋保险公司西安分公司的胡建华副总经理、理赔核保袁喆英经理、理赔投诉部任鹏、闫梅等负责人,并且在去年5月初就写了书面材料,递给了当时接待我们的任鹏负责人进行投诉,在投诉材料里要求书面回复,但至今没有书面答复,任鹏负责人讲经过该公司研究决定,同意将主险改到我们以前买的《老来福终身寿险》上,但由于该公司计算机程序设置问题,他们没能力附加到《老来福终身寿险》的主险上,以至于到如今仍没有更改成功。而我朋友的丈夫赔付大病保险后,提出恢复《附加终身住院补贴医疗保险》,也一直没有解决。在我们一再追问下,现在负责投诉的闫梅近期给我们电话回复,他们公司解决不了以上问题,并且告诉我们有关你们向公司书面投诉一事,该公司从来没有过向客户书面回复这一形式。无奈我们又多次向太平洋保险公司95500服务热线打电话,投诉此件事情,但至今也没有回音。为此,我们对于这么大的上市保险股份公司,公然误导、玩文字游戏、坑骗客户的恶劣行为,并且在我们多次投诉至今无动于衷敷衍的工作态度,我们广大保户非常气愤。中国太平洋保险公司违反了《保险法》第一百一十四条保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定,公平、合理拟订保险条款和保险费率,不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。第一百一十六条保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为:(一)欺骗投保人、被保险人或者受益人;(二)对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况;第一百三十四条保险监督管理机构依照本法和国务院规定的职责,遵循依法、公开、公正的原则,对保险业实施监督管理,维护保险市场秩序,保护投保人、被保险人和受益人的合法权益。而且在太平洋保险公司的网站上(WWW.CPIP.COM.CN),在公开醒目画面上所承诺的“做一家负责任的保险公司”,该公司以上所作所为是对客户负责任的态度吗?所以我们广大保户强烈要求,中国保险监理委员会负责人要严查以上事实,严格惩治,废除不合理条款,保护客户合法利益和保障,恢复我朋友丈夫已交7年的《附加终身住院补贴医疗保险》的保障和我们本应该附加到《老来福终身寿险》主险上的权利,解决我们广大保户的后顾之忧,更改《附加终身住院补贴医疗保险》成为名副其实的终身住院补贴医疗保险!希望该公司知错就改,尽快兑现《附加终身住院补贴医疗保险》和《太平盛世康健一生重大疾病保险》合同中“终身”和“一生”的承诺,做一家名副其实对保户负责任的保险公司。也希望贵网站帮助我们广大保户解决以上问题.

  4、客户不知保险公司拒保出险后遭拒赔

  投诉公司:中国人寿

  涉及产品:两全保险

  投诉人所在地:新疆

  投诉内容:关于对中国人寿保险公司鄯善县营业部的投诉我的母亲于2000年11月9号购买了中国人寿保险公司鄯善县营业部的国寿99鸿福两全保险,保险单编号为2000-652122-S49-00000100-5,保险期限为终身,缴费期限为20年,缴费方式为年缴,附加住院医疗保险(99版),保险单编号为2000-652122-F09-00000698-2。自购买该公司保险后,我母亲一直按时缴费,保险公司从自身管理和资金安全角度出发,要求保险费缴付通过邮政局绿卡划转。2009年6月4日我母亲因为肾结石住进了鄯善县人民医院,住院前向保险公司告知,得到答复是“可以住院治疗”,住院期间,医生采用超声波碎石排石的方式进行了诊疗,对于诊出的高血压病、胸腰椎退行性病变未作相应治疗,6月12日母亲出院后,携带相关证明至中国人寿保险公司鄯善县营业部申请给付保险金,保险公司人员先后以下理由拒绝赔付。1、此前高血压病已赔付过两次,超过赔付次数不予赔付;2、高血压病诱发肾结石,高血压属于既往病史,不予赔付;3、附加医疗保险费用未交,不予赔付;6月26日我携带相关保险合同及医院证明到达该公司,该公司负责理赔工作人员李亚琴接待,在交涉过程中,保险公司工作人员李亚琴、业务员孙强与我对事情经过进行了确认:2008年10月份,保险公司针对我母亲高血压病症作出了拒保附加医疗险,在保险公司“要约内容登记表”中,保险公司业务员孙强领取了通知书,但其并未向我母亲送达告知,2008年11月份,我母亲向邮政卡上续交了主险及附加险的保费,保险公司通过POS收费的方式仅划走了主险费用,也未告知我母亲拒保医疗附加险和附加险保费未划款之事,时至今日,医疗附加险保费仍然在保险绿卡帐户上。双方当日明确了保险公司未履行相应告知义务,存在工作差错,李亚琴在请示上级后,答复6月30日答复处理结果。6月29日,业务员孙强打电话,承认存在个人工作失误,以事情扩大影响个人工作,以地缘邻近关系为由要求面谈解决赔付问题,后其未能按约面谈。6月30日李亚琴答复,保险公司可以车旅费、餐费等方式补助一点,以求和解。

  根据与保险公司签订的《附加住院医疗保险条合同》相关条款内容:个人认为,保险公司在履行保险公司相关义务的过程中存在以下问题:

  1、在投保人没有违背《中国人寿保险公司保险合同》中《附加住院医疗保险条款》之第十二条附加合同效力中止五种情况的前提下,保险公司出于自身利益关系,未与投保人协商就单方面作出高血压三度拒保附加住院医疗保险,严重违背了《中华人民共和国保险法(修正)》之第十六条除本法另有规定或者保险合同另有约定外,保险合同成立后,保险人不得解除保险合同。第二十一条在保险合同有效期内,投保人和保险人经协商同意,可以变更保险合同的有关内容。变更保险合同的,应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。

  2、根据《中国人寿保险公司保险合同》中《附加住院医疗保险条款》之第七条约定,在投报人未以书面作不续保通知,保险公司未以书面形式告知投保人中止附加合同的续保情况下,本附加合同视为续保,续保开始日期为原附加合同届满日后主合同的年生效对应日。保险公司划走国寿99鸿福两全保险费用即认可了相关的合同关系。

  3、保险公司业务人员在拒保要约下达和缴费划款时均未履行告知义务,属于隐瞒与保险合同有关的重要情况,严重违背了《中华人民共和国保险法(修正)》之第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。符合《中华人民共和国保险法(修正)》之第一百三十九条保险公司及其工作人员在保险业务中隐瞒与保险合同有关的重要情况,欺骗投保人、被保险人或者受益人,或者拒不履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金的义务,构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,由保险监督管理机构对保险公司处以五万元以上三十万元以下的罚款;对有违法行为的工作人员,处以二万元以上十万元以下的罚款;情节严重的,限制保险公司业务范围或者责令停止接受新业务。

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