顾昕

　　按理说推进全民医保是一件好事，为什么美国民主党总统居然好几十年都办不成事呢？

　　中国的新医改正在艰难前行。在地球另一端，奥巴马总统终于在参众两院通过的医改法案上签下了自己的名字，由此美国正式迈入了全民医保的时代。

　　要说中美医改之路都难行，但难的地方有所不同。医疗是一种服务，任何一种服务都必须要有需方和供方。所谓需方就是埋单者，而供方就是服务提供者。医疗体制改革说起来很复杂，但其实就是把需方和供方两头搞定。中国的新医改之所以异常艰难，其原因就在于必须在供需两方同时进行改革；尤其是要在医疗服务领域打破公立医院的主宰，推动有序的竞争，是中国新医改难点中的难点。美国的新医改相对简单一些，其公立医院原本就不具有主宰地位，因此其重点在于需方改革，也就是对医疗保险体系进行改革。

　　即便如此，美国的医改并非奥巴马登高一呼就能一蹴而就。实际上，从肯尼迪总统时代，推动医改就成为历届民主党的主要政纲，但历届民主党总统的医改全都铩羽而归。奥巴马总统在上任后不久发誓，要成为最后一届“医改总统”。他把自己的政治生命都放上了赌桌。

　　美国为什么一定要搞医改呢？其中的缘由很多，但有两点与中国有些相似。一是“看病贵”，在美国具体表现为医保保费越来越贵；二是很多人没有医疗保险。中国是发展中国家，未能实现全民医保还多少有些说头。美国可是堂堂世界第一发达国家，而在发达国家中，美国恰恰又是惟一一个没有实现全民医疗保险的国家，有大约15%-20%的美国居民没有任何医疗保险。这在不少美国人看来，完全是一个笑柄。

　　按理说推进全民医保是一件好事，为什么美国民主党总统居然好几十年都办不成事呢？依照我们某些专家的看法，推进全民医保也非常简单。说白了，政府直接办医疗保险，平价了，保费自然不贵；或者干脆政府直接兴办公立医院，也都平价，甚至免费，让医护人员都发挥奉献精神，那么老百姓看病治病自然就不贵了。在这些中国人看来，老美们玩一玩IT还行，但居然不明白只有社会主义才能救美国医疗的粗浅道理，简直是傻到家了。

　　还真是，愚笨的美国人太多太多了。从奥巴马提出医改法案，直到医改法案生效，居然赞成者和反对者一半儿对一半儿。赞成者此处无暇细表，说说反对者吧。反对奥巴马医改的人各色各样，但大多指责奥巴马要把美国医疗体制带向“社会主义”，而奥巴马本人及其支持者大都竭力辩解，声称自己的医改不是要搞“社会主义”——敢情在美国，“社会主义”是一顶大帽子。

　　绝大多数美国人都对公立的机构抱持怀疑态度。如果一碰到民生艰难就呼吁政府免费，让政府养人建机构为人民服务，那么第一个问题就是谁来出钱养活公立机构的服务人员。这当然是老百姓的税银了。公立机构多了，免不了就会行政化，形成上下等级体系，人人眼睛朝上，官僚滋生，时常还会潜规则横行，服务的品质自然就会每况愈下。同时，一旦什么东西免费了，民众也会滋生出无止境的需求，一旦这些需求得不到充分的满足，还会抱怨连连。关于这一点，英国经济学家马尔萨斯(就是那个人口论的鼻祖)早在上上个世纪就看明白了。实际上，世界上的确有不少国家和地区实行全民免费医疗，而提供免费医疗的公立医疗机构大多成为民众抱怨的对象。