据了解,“小病大养”是商业健康医疗保险中十分常见的现象,也是理赔过程中容易发生纠纷的原因,处理起来难度较大。如何才能有效地控制此类风险并处理好此类纠纷,是保险理赔中无法回避的问题。商业住院津贴保险目的是为弥补被保险人因发生健康保险事故后需要住院治疗、除本身医疗花费以外(如误工费、营养费等等)的损失。
本案中,张先生本应通过医院门诊得到比较全面的治疗,但其为谋取保险公司的住院津贴保险金,要求医院将其收住院治疗。依据相关保险法律规定,投保人、被保险人或受益人夸大保险事故损失程序的,保险公司对虚报部分不承担赔偿责任。
张先生接到拒赔通知后,不能接受这一决定。经调解机构向张先生介绍了夸大保险事故损失程度后果的相关法律规定,张先生认识到自身的错误,同时保险公司考虑到张先生投保时间较长,愿意向张先生通融赔付住院津贴2000元。
点评:保险公司的条款中往往对“不合理住院”没有释义或者释义不明确,理赔时常因无据可依而产生纠纷,条款中的释义内容完善,同时也应该对投保客户加强保险功用的宣传,并积极与定点医院的管理和信息方面对接。同时,投保客户也应该诚信投保、诚信理赔,才有望维护保险市场的健康发展。


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