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从“保险索赔”看重大疾病保险条款
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[导读]:[摘要]重大疾病的索赔经常都有纠纷出现,因为每家公司产品对重大疾病的定义和理赔标准都不一样,这次我们将从保险理赔的角度,重新解读重大疾病的保险条款,让更多消费者清晰重大疾病保险如何投保。

  那么该保险公司对其约定的27种重大疾病的定义有些什么内容呢??所约定的要件又是否合理呢??且看我们下面的分析。

  先看第一种重大疾病—癌症:“癌症:是指一种或多种恶性肿瘤,以恶性细胞不断生长和扩散,并侵润到正常组织为特征,包括恶性淋巴瘤,何杰金氏病,白血病和恶性骨髓异常增生。下列癌症除外:1.原位癌或病理诊断为癌前病变的肿瘤。……3.组织学描述为TNM分级T1(a)和T1(b)的前列腺癌。4慢性淋巴细胞性白血病 未达RAI第3期者。5乳头状甲状腺癌,组织学描述为TNM分级T1N0M0。癌症诊断是指由专门从事病理解剖或病理诊断的医生依据病理证据作出符合上述癌症定义的诊断。病理证据是基于对固定组织或血系统标本所作的阳性病理报告,是以对可疑组织的细胞结构和形态检验得出的结果为标准,任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据。”如果你是一个对医学有所研究,就会发现这条规定是有很多问题存在的。

  第一:保障的重大疾病范围模糊。在定义癌症的时候,为什么仅仅单独列出了血液系统方面的恶性肿瘤呢(恶性淋巴瘤,何杰金氏病,白血病和恶性骨髓异常增生)??难道其余七大系统的恶性肿瘤(人体共分为八大系统),诸如消化系统的胃癌、肝癌,呼吸系统的肺癌等更为民众所熟知的恶性肿瘤就不予赔付了吗??如果仅从癌症的定义来看,好象是不予赔付的!!但我们再看后面的“下列肿瘤除外……”,我们可以看出,保险公司没有除外的恶性肿瘤,如消化系统的胃癌、肝癌,呼吸系统的肺癌等,保险公司是应当赔付的!!那么保险公司的条款为什么如此含糊呢??笔者的理解是:保险公司为保险客户在保险索赔时留下了一个陷阱:如果客户不具有相关的专业知识,保险公司就可以名正言顺地以不属于保险合同所约定的重大疾病为由拒绝赔付,而保险客户就感觉“哑巴吃黄连—有苦难言”。

  第二:提高了保险赔付的要求。在除外肿瘤中提到的前列腺癌,慢性淋巴细胞性白血病和乳头状甲状腺癌,均提升了保险赔付的“门槛”。以慢性淋巴细胞性白血病为例说明:慢性淋巴细胞性白血病的RAI临床分为3期,第3期属于病情最严重的分期;试想,如果保险客户所患慢性淋巴细胞性白血病为第1期或第2期,保险公司将不会赔付重大疾病保险金。而慢性淋巴细胞性白血病第2期和第3期在临床上的治疗方法和预后是相差不多的。显然,保险公司在制定该保险合同条款的时候,有意地提高了保险公司赔付“门槛”。

  第三:对医学的不专业导致的前后矛盾。保险公司规定:“……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据。”其实在保险公司约定的前列腺癌,在临床医学中的确诊是依靠直肠针吸细胞学或经会阴穿刺活组织检查,根据所获细胞或组织有无癌变作出诊断(源自高等医药院校教材《外科学》第四版,裘法祖主编,孟承伟副主编)。从这里可以看出,保险公司的这条规定是多么的荒谬,在医学上认可的确诊癌症的方法,到了保险公司那里,就不算确诊了。换句话说,如果临床医生根据医学上确认的方法诊断病人所患疾病为前列腺癌Ⅳ期(属于该保险公司的赔付范畴),病人在不需要行前列腺切除手术治疗或晚期病人无法行前列腺手术的情况

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