重疾险理赔病理报告是惟一依据吗？

　　被保险人邹某，女，49岁，2000年投保某保险公司《重大疾病保险》，保险金额10万元。2009年8月10日，邹某因“反复肝功能异常4年，头痛1月，发现肝内占位8天”入住肿瘤医院，结合上腹部CT提示（肝左外叶类圆形低密度影）临床诊断为原发性肝癌并脑转移，入院即日行肝癌光子刀治疗，9月10日第一次放疗疗程结束出院。今邹某申请重大疾病理赔事宜。

　　接到邹某重大疾病理赔申请后，保险公司理赔医生因其未提供病理报告诊断书为由拒绝赔付。邹某收到保险公司《拒绝赔付通知书》后，不能接受保险公司的拒赔结论。邹某认为：虽然自己住院期间未行肿瘤组织病理学检查，但实际上医生已经采取光子刀针对抗癌治疗了，所患疾病临床上诊断为肝癌并脑转移，应符合保险公司重大疾病理赔标准。

　　保险公司则认为：被保险人所投《重大疾病保险》是与保险公司签订的正式合同，无论理赔与否都应严格按照保险条款进行判断和解释。该条款第九条，被保险人申请重大疾病理赔需提供卫生行政部门批准的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书。

　　同时该保险条款第十二条指出，所谓重大疾病，是指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查报告明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

　　案例分析

　　鉴于邹某与保险公司二者在重疾险理赔理解上产生的争议，理赔医生走访了邹某的临床经治医生王主任医师。王主任强调：患者邹某，依据其肝脏CT检查及全身症状表现，在临床上可以确诊患肝癌，所以行肝癌光子刀治疗。至于病人是否一定要行肿瘤组织病理学检查，则要具体结合其身体素质状况如何。

　　如果具备手术指征可行肝癌切除手术，则很容易取得肿瘤组织切片，这样便会有病理检查报告支持临床诊断确诊。若无手术指征，体外为病人行肿瘤组织穿刺病理检查会存在以下风险：1、检测不到肿瘤组织；2、肿瘤组织穿刺后经血液传播转移扩散；3、病人体质差，穿刺有生命危险。患者邹某通过肝脏CT检查可以确诊患肝癌，应符合保险公司有关重大疾病相应理赔标准。