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济南职工医保门规下月执行
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[导读]:近日,记者从济南市人社局获悉,济南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种制度调整完毕,4月1日起正式实施。

  近日,记者从济南市人社局获悉,济南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种制度调整完毕,4月1日起正式实施。为让广大市民详细了解政策调整细则,本报记者专访济南市社会保险事业局相关负责人,为您进行详细解读。

  解读1:门规病种按治疗特点分四类

  据了解,自2002年济南市城镇职工基本医疗保险启动以来,门规病种由最初的5种,先后经过4次调整,扩大到目前的35种54个疾病。在这些病种中,涉及重大疾病、特殊疾病、慢性疾病、常见疾病等,在治疗方式、治疗费用上差别很大。

  为此,济南市人社局根据基本医疗保险的“保基本、保大病”的原则,在综合考虑各种疾病病情轻重、医疗费用高低、患者家庭负担等因素的基础上,将门规病种分为4类。其中,尿毒症患者的透析治疗等4种病为Ⅰ类病种;结核病等8种病为Ⅱ类病种;糖尿病等11种病为Ⅲ类病种;慢性支气管炎等11种病为Ⅳ类病种。今后,市人社局将针对各类病种特点出台相应的管理办法,区别对待,促进医保基金实现合理配置。

  解读2:Ⅰ类4种大病取消起付线

  据介绍,门诊规定病种的起付标准,在一个医疗年度内参保人只负担一次,标准为本市上年度职工平均工资的6%。根据2011年济南市社平工资35436元计算,门规病种起付标准应为2126元。调整前济南市门规病种定点医院的起付标准执行的是2005年确定的标准400元,远低于起付标准。而随着参保人收入的增长和药品价格的提高,当年的标准已无法起到引导患者合理就医的作用。

  按规定,此次门规病种政策调整后,将取消Ⅰ类病种起付标准。济南市社保局相关负责人表示,Ⅰ类病种主要包括恶性肿瘤的治疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、精神病4种大病。“这4个病种花费较高,患者治疗负担较重,所以这次取消了起付线,这意味着在高级别定点医疗机构看病,会减轻患者治疗负担。”济南市社保局相关负责人对记者说。

  解读3:Ⅱ-Ⅳ类病种按医院级别定标准

  济南市社保局相关负责人介绍,现在高级别医疗机构,尤其是省三级医疗机构人满为患,影响到了重病患者的治疗,在某些医院,有的患者自上午8点去医院,到中午12点才看完病。据统计,三级医疗机构中,2012年参保人发生医疗费用低于3000元的占52。5%。大部分患者病情稳定,治疗规律,低级别医疗机构或社区卫生服务机构完全可满足其医疗需求。

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