本案中,张先生本应通过医院门诊得到比较全面的治疗,但其为谋取保险公司的住院津贴保险金,要求医院将其收住院治疗。依据相关保险法律规定,投保人、被保险人或受益人夸大保险事故损失程序的,保险公司对虚报部分不承担赔偿责任。
张先生接到拒赔通知后,不能接受这一决定。经调解机构向张先生介绍了夸大保险事故损失程度后果的相关法律规定,张先生认识到自身的错误,同时保险公司考虑到张先生投保时间较长,愿意向张先生通融赔付住院津贴2000元。
点评:保险公司的条款中往往对“不合理住院”没有释义或者释义不明确,理赔时常因无据可依而产生纠纷,条款中的释义内容完善,同时也应该对投保客户加强保险功用的宣传,并积极与定点医院的管理和信息方面对接。同时,投保客户也应该诚信投保、诚信理赔,才有望维护保险市场的健康发展。
虽然被保险人自身存在过错,但仍可得到保单解约金和相应的续期退费。此外,保险公司应给予被保险人合理住院天数的保险理赔金。这既是被保险人应得的利益,也是保险公司按条款约定应履行的赔偿责任。


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