4月12日下午3时，湖南省张家界市桑植县醴源镇卫生院住院部，77岁的醴源镇朱家坪村农民朱声元结束8天的住院治疗，和老伴来到卫生院结算窗口，交了150元后，连结算单也没有细看，就出院回家了，而他的实际住院费用是932元，报销比例达84%。

　　朱声元只是桑植县乡镇卫生院住院“全报销”政策受惠农民的缩影。自2011年8月来，桑植县开始实行乡镇卫生院住院全报销制度：凡是农村合作医疗参保农民（下称参合农民），在乡镇卫生院住院时，只要交纳150元的基础费用，即可享受住院费用全报销的待遇。

　　如今时过半年，桑植“全报销”政策已经让11392名参合农民受惠，参合农民在乡镇卫生院住院的实际报销比例从去年的66%上升到今年的84%。

　　一个头顶“国家级贫困县”帽子20多年的湖南西部小县，是如何突破医疗改革困局，实现乡镇卫生院住院全报销的？

　　本报记者历时4天考察发现，桑植县参合农民住院全报销，乃是国家基本药物制度改革“倒逼”下的医改尝试：桑植县围绕农村合作医疗基金（下称“参合”基金）大算经济细账，在并不增加太多财政支出的前提下，探索出政府、医院、农民三方受惠的医改新方案。

　　新药政“倒逼”改革

　　2012年4月12日下午5点50分，下班时间已过，拟订“全报销”方案的带头人、桑植县卫生局局长陈俊文还在办公室。

　　“没办法，我们是不得不改呀。”陈俊文的第一句话就出人意外。

　　陈俊文告诉本报，国家在2009年开始推行基本药物制度，要求取消药品差价销售，而桑植县作为湖南省最后一批改革县，必须在2011年6月20日之前改完。

　　实行基本药物制度之前，包括桑植县在内，各级医疗机构普遍通过药品差价销售赚取利润，以解决医务人员工资、绩效的不足，即所谓“以药养医”。

　　然而，高药品差价率使得患者，特别是农村患者因负担加重而不敢看病。当地资料显示，2011年，湖南省各级医院的药品销售平均差价率为40%以上，而地处湖南西北边陲的桑植县更甚，其县乡医院药品差价率高达64%。

　　“基本药物制度取消药品差价销售后，桑植各级医院的收入会少1000多万元，乡镇卫生院的运转和医生的待遇保障成了大问题。”陈俊文说。

　　他说，以前全县乡镇医务人员只能拿到相当于同级公务人员30%-50%的基本工资和绩效工资，余下部分靠药品差价销售补贴；没有了药品差价销售利润，县财政至少要掏887万元来补贴乡镇医院。

　　但是，作为国家级贫困县的桑植，2011年县本级可支配财政收入仅为1.92亿元，这点钱仅够发工资，基本上是“吃饭财政”，要靠县财政全额补贴乡镇医院并不现实，桑植县医改遇到了资金难题。

　　焦虑之下，陈俊文想到了“偷师学艺”。早在2009年3月，神木县在全国率先推行全民免费医疗改革：凡是拥有当地户籍并参加医疗保险的城乡居民患者，在指定的乡镇医院住院开支200元以上、县级医院住院开支400元以上部分，均由县财政全额埋单，每人每年的医疗费用最高可以报销30万元。

　　“我们跟神木还是有很多相似点的，神木以前也是国家贫困县，人口和面积也差不多，不同的是神木有煤炭，财力比我们强。”

　　“参合”基金细账

　　自2010年开始，桑植县卫生局就开始着手拟定乡镇住院全报销的方案，要估算参合人数、新农合资金、人均花费；药品利润减少后，还要估算补贴给医务人员的专项资金。

　　方案牵头人陈俊文围绕农村参合基金，反复推敲细算过一笔经济账。

　　桑植县卫生局副局长全教龙告诉本报，自2004年正式施行新农合政策，到2010年，桑植人均参合基金为150元，其中农民交纳20元，国家补贴130元，2011年和2012年，人均参合基金分别增至230元（国家补200元）、290元（国家补240元）。

　　贫困县的“全报销”医改

　　“按照神木县的测算，人均参合基金达到440元，就可以实现全民免费医疗，而在实际运行中，只要达到358元就可以全民免费；而桑植2011年人均参合基金为230元，先实行农民乡镇卫生院看病全免费应该可行。”全教龙表示。

　　他透露，2010年至2012年，桑植县参合基金总量分别为4516万元、7873万元、1亿元。其中2011年、2012年分别比上年增加3357万元、2127万元。