第十条  参保少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就医凭证，到定点医院办理住院手续。定点医院医务人员应当认真核对就医凭证。参保少儿出院结账时，应提供由少儿医保代办单位出具的《苏州市吴中区少儿医疗保险住院证明》，经定点医院审核确认后，通过少儿住院医疗保险结算系统结算住院医疗费用。

　　参保少儿在定点医院发生的符合少儿医疗保险结付规定的住院医疗费用，由区社保中心与定点医院按规定结付，其它自费、自负费用由个人现金结付。

　　第十一条  参保少儿每次住院，符合医疗保险结付规定的费用，在10万元以内的，少儿医保基金按以下标准支付：

　　500元(含500元)以下由个人自负，少儿医保基金不予结付；

　　500元以上至10000元(含10000元)，少儿医保基金结付50%；

　　10000元以上至20000元(含20000元)，少儿医保基金结付60%；

　　20000元以上至40000元(含40000元)，少儿医保基金结付70%；

　　40000元以上至100000元(含100000元)，少儿医保基金结付80%。

　　参保少儿连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

　　第十二条  患白血病、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症尿毒症透析、器官移植需在门诊进行专科治疗的参保少儿，应事先到市级以上定点医院办理门诊大病申请手续，由专科主治以上医师在《苏州市少年儿童医疗保险门诊大病审批表》上填写诊断依据，经区社保中心审核确认后，在《吴中区少年儿童医疗保险病历》首页上加盖“门诊大病专用章”。少儿门诊大病诊断治疗原则，按区劳动和社会保障局转发苏州市劳动和社会保障局苏劳社医[2005] 26号文件执行。

　　已办理门诊大病诊断认定手续的参保少儿，发生的门诊大病医疗费用，符合少儿医疗保险结付规定的，由少儿医保基金按以下标准结付：    

　　(一)白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，每年度在10万元以内(含当年住院费用累计)可享受少儿医保基金90％的补助。

　　(二)血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在6000元范围内可享受少儿医保基金70％的补助。

　　(三)参保少儿同时患两种以上门诊大病时，少儿医保基金按照就高不就低的原则予以结付。

　　第十三条  少儿结算年度内累计住院和门诊大病医疗费用以10万元为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，少儿医保基金不予结付。

　　第十四条  参保少儿转外、居外的医疗管理，参照《苏州市城镇职工基本医疗保险：-转外居外医疗管理暂行办法》的规定执行。

　　参保少儿患疑难重症，市级医院限于技术和设备条件不能诊治的，可由市级定点医院副主任以上医师诊断并填写《苏州市少年儿医疗保险转外审批表》，经区社保中心登记备案后，办理转院手续。转治医院限上海、南京三级以上公立医院。

　　长期(60天以上)居住外地或在外地中小学校就读的参保少儿，在填写《苏州市吴中区少年儿童医疗保险居外审批表》、经区社保中心登记备案后，在当地指定医院发生的住院和门诊大病费用可按规定结付。