核心提示

　　●门诊特定病种准入

　　需到11家医院鉴定

　　●有效期满需提前2月内

　　重新鉴定

　　●需定点就医每年可更换

　　定点医院一次

　　●超过万元费用需垫付

　　每年一次性申报报销

　　本报讯（记者廖晨霞通讯员任保轩）记者从市人力社保局获悉，市人力社保局和市卫生局出台糖尿病门诊特定病种医保管理办法，保障糖尿病参保患者正常医疗需求，规范医疗保险就医诊疗行为，相关政策自2012年2月13日启动实施。新政策主要明确了以下几个问题：

　　准入制度

　　一是实行门诊特定病种准入管理。参保患者在医院确诊为糖尿病的，如果需要办理门诊特定病种登记，应当持医院的诊断医学材料到指定的11家医院做门诊特定病种检查鉴定。经指定的鉴定机构鉴定符合门诊特定病种标准的，社保经办机构予以确认登记，纳入基本医疗保险门诊特定病种管理，登记有效期为两年。两年期满需要延期的，应在登记期满前2个月内重新鉴定，并办理登记确认。

　　定点就医

　　二是定点就医。糖尿病患者在办理门诊特定病种登记确认时，可按照就近、方便的原则，选择三级医院、二级医院、一级医院或定点零售药店各一家作为定点就医服务机构，每年可对选择的定点就医服务机构申请变更一次。

　　限额刷卡

　　三是限额刷卡。已经办理门诊特定病种登记确认的糖尿病患者，可以持社会保障卡在选定的定点就医服务机构联网刷卡报销。在一个年度内发生药品费用超过1万元的部分，先由本人垫付，垫付的医疗费用按照城镇职工或城乡居民医保垫付报销程序，年终一次性申报报销。患有并发症、病情严重转入住院治疗以及因其他疾病在普通门诊就医的，如果药品费用超过1万元，仍可联网刷卡报销。

　　特别需要注意的是，参保患者垫付医疗费的，应继续通过医院的医保支付管理信息系统刷卡上传诊疗信息，社保经办机构以此作为垫付医疗费审核报销的电子明细。

　　智能审核

　　四是医疗费用智能化审核。医师为糖尿病参保患者开具处方时，由信息系统向医师提供患者在以往一定时间内各类药物的使用情况，包括就诊医疗机构（含药店）、就诊时间、用药量、用法等信息，确保合理用药。

　　严格管理

　　五是严格用药管理。适当提高医保药品目录中一般乙类药品的自付比例，提高医保药品目录中价格较高乙类药品的自付比例。

　　加强监管

　　六是加强监管。门诊特定病种鉴定机构应当严格按照规定标准组织鉴定。鉴定机构虚假鉴定的，取消其鉴定机构资格；糖尿病患者虚假登记的，撤销登记。骗取医疗保险基金支出的，由医疗保险监管部门依法责令退回骗取的医疗保险资金，并按照《社会保险法》和本市有关规定追究法律责任。