替换诊疗项目 足疗变为中药治疗

　　在违规医院的骗保招数里，最常见的就是替换诊疗项目，即将医保报销范围外的项目替换成可报销项目。近期，北京市医保中心工作人员在对医疗保险费用异常的定点医院调查和暗访时，就发现了这样的骗保案例。

　　如某中医药研究所将自费的足疗项目替换为可医保报销的电热针灸、药罐疗法、按摩、中药泡洗、足底反射治疗等项目，原本20多元的治疗项目被提高到六七十元。但就因为可以报销，所以吸引了众多的参保人前去享受这“便宜”的足疗。

　　还有一家医院的牙科诊室，为吸引患者洗牙，将非医保报销适应症项目替换为医保可报销的同等金额“光固化、根管治疗、脱敏”等项目。原本一颗牙的洗牙费用只有3元钱，洗一次牙不过百元，而这家不法医院洗一次牙的收费高达300多元，导致大量医保基金被骗取。这样的医院被黄牌警示，涉及的医生所开出的处方医疗保险不予报销。

　　医保信息监督审核系统已建成

　　为了打击骗保行为，今年以来，北京市人力社保局出台“史上最严厉”措施。如对重复超量取药的参保人，经办机构在已开出的药品正常服用期内，如果再开这些药，基金不予报销；个人发生骗保行为的，将处以个人骗保基金额度的1倍以上、3倍以下罚款等。代开药时，须持患者的身份证和社保卡。同样，如果定点医院有重复超量开药等违规行为，基金也不予支付。另外，还将对违规医院通报批评、黄牌警示、取消定点资格等行政处理，情节严重的通过媒体进行曝光，对医生也将给予一定处罚。

　　记者在北京市医保中心看到，医保信息监督审核系统已建成，该系统可以综合分析个人就医数据，包括在哪家医院就医、就医频次、看的什么病、开的什么药、哪个医生开的处方，处方中药品数量和结算金额等。同时，还有专人对异常数据进行重点筛查，并交由监察部门进一步核查。

　　北京市人保局相关负责人介绍，打击骗保是今年乃至今后的一项长效工作机制，将通过专设监督机构增配监督人员，维护参保人利益和基金安全。

　　此外，医保监管部门还加大了对定点医疗机构的检查力度，采取医保信息系统内控分析、异常费用监控、明察暗访等多种举措。

　　市民举报最高奖励5000元

　　如果市民发现任何涉及骗保行为的医疗机构，均可举报，医保监管部门将按照《北京市社会保险基金监督举报奖励试行办法》给予奖励。其中，对单位造成社会保险基金损失的举报，按涉及金额的1%进行奖励；对个人造成社会保险基金损失的举报，按涉及金额的10%进行奖励；最高奖励5000元。