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荆州市城镇职工医疗保险医疗管理办法
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[导读]:荆州市定点医疗机构审查和确定的原则是:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

  荆州市城镇职工医疗保险医疗管理办法内容如下:

  第一章门 诊

  第一条 参保职工凭《荆州市城镇职工医疗保险证》(简称“保险证”)、《荆州市城镇职工医疗保险卡》(简称“医保卡”)、《荆州市城镇职工医疗保险专用门诊病历》(简称“专用病历”)(以下统称“三证”)就诊。职工个人医疗帐户资金记载于医保卡内。

  第二条 参保职工门诊使用个人帐户时,可以在任何一家取得职工医疗保险服务资格的医疗机构就医、购药,也可在定点药店购药,并使用医保卡结算基本医疗费用。其中企事业单位医务所 (室)仅限本单位职工。

  第三条 统筹基金支付医疗费实行定点医疗制度。用人单位按照就近、择优的原则,从各定点医疗机构中选择1-2家作为本单位职工的定点医院,其中三级医院一家,二级及以下医院一家。企事业单位职工医院经申请批准后可同时作为本单位职工的定点医院。

  第四条 补充医疗保险对象个人帐户使用完后的门诊诊治应在本人所属的定点医院就诊,因病情需要,可持“三证”到取得职工医疗保险服务资格的专科医院或中医医院诊治。

  第五条补充医疗保险对象个人帐户用完后,当年再次发生的门诊基本医疗费用先由本人现金垫付,其后凭“三证”、医保专用收据由参保单位集中到医保机构按规定审核报销。

  其中恶性肿瘤门诊的放疗、化疗或介入治疗、肾功能衰竭门诊的透析治疗以及急性脑血管病恢复期(1年)治疗,应持三级定点医疗机构疾病诊断证明、相关原始病情资料和单位证明到医保机构先行办理登记审批手续,其发生的费用按补充医疗保险门诊特殊大病医疗待遇报销。

  第六条参保职工不得指定医生开药,不得要求医生超规定开药,不得开“搭车方、大处方、人情方”。原则上门诊用药量为:急性病3-5日量,慢性病7-10日量.因病情需超量用药的需报医保机构批准。补充医疗保险对象同一疾病三日内反复就诊、重复给药发生的费用不予报销。

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