我市市区门诊大病(慢性病)病种为:⑴高血压(Ⅱ期)、⑵心脏病并发心功能不全、⑶脑出血及脑梗塞恢复期、⑷类风湿疾病(含类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎)⑸慢性活动性肝炎、⑹慢性阻塞性肺气肿及肺心病、⑺肺结核、⑻癫痫、⑼肝豆状核变性、⑽失代偿期肝硬化、⑾饮食控制无效糖尿病、⑿慢性肾炎、⒀帕金森氏病、⒁系统性红斑狼疮、⒂椎间盘突出、⒃慢性盆腔炎及附件炎慢性病、⒄恶性肿瘤放化疗、⒅慢性肾功能不全透析治疗、⒆再生障碍性贫血、⒇白血病、(21)血友病、(22)精神分裂症、(23)器官移植抗排治疗。
上述病种中,(1)-(16)不设起付线,按40%的比例进行报销,全年累计报销限额不超过2000元。患多种慢性病的,每增加1个病种,基金支付限额增加200元,最多不超过3000元。(17)-(23)病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院报销规定执行。
4、门诊慢性病医疗待遇计算举例:
案例1:小王连续两年按照200元标准缴费,第二年因诊断为白血病,申报门诊慢性病准入后,在我市某二级医院第一次进行门诊慢性病治疗,此次治疗医疗总费用8000元,共中自费药品400元,报销程序:
(1)全自费400元。
(2)起付标准300元(大额门诊治疗费在参保年度内只需付一次最高医院等级起付线)
(3)基金承担费用:(8000-400-300)×80﹪=5840元。
案例2:小刘按30元标准缴费,因慢性肾功能不全,申报门诊慢性病准入后,在我市某三级医院进行第二次门诊血液透析治疗,此次医疗总费用5000元,其中血液透析340元×10次=3400元,透析器500元,报销程序:
(1)血液透析3400×15﹪=510元。(单次单项特殊治疗费,1000元以内按85﹪计入可补偿费用)
(2)透析器500×30﹪=150元。(单项特殊材料费,1000元以内按70%计入可补偿费用)
(3)基金承担费用:(5000-510-150)×55﹪=2387元。
案例3:老张按200元标准缴费,因患有糖尿病,申报门诊慢性病准入后,在我市定点三级医院门诊慢性病治疗,此次医疗总费用800元,无自费药品,可报销金额为:800×40﹪=320元。