少儿门诊大病诊断治疗原则，按区劳动和社会保障局转发苏州市劳动和社会保障局苏劳社医[2005]26号文件执行。

　　已办理门诊大病诊断认定手续的参保少儿，发生的门诊大病医疗费用，符合少儿医疗保险结付规定的，由少儿医保基金按以下标准结付：

　　(一)白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，每年度在10万元以内(含当年住院费用累计)可享受少儿医保基金90％的补助。

　　(二)血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在6000元范围内可享受少儿医保基金70％的补助。[导读]：在苏州市内其他市(区)就读的本区城镇户籍的少儿，按照就读当地少儿医保办法属地参保；在吴中区就读的苏州市内其他市(区)的少儿，按照吴中区少儿医保办法属地参保；外地在本区中小学和托幼机构的在册学生，按自愿原则，可以参加区少儿医疗保险。

　　(三)参保少儿同时患两种以上门诊大病时，少儿医保基金按照就高不就低的原则予以结付。

　　第十三条少儿结算年度内累计住院和门诊大病医疗费用以10万元为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，少儿医保基金不予结付。

　　第十四条参保少儿转外、居外的医疗管理，参照《苏州市城镇职工基本医疗保险：-转外居外医疗管理暂行办法》的规定执行。

　　参保少儿患疑难重症，市级医院限于技术和设备条件不能诊治的，可由市级定点医院副主任以上医师诊断并填写《苏州市少年儿医疗保险转外审批表》，经区社保中心登记备案后，办理转院手续。转治医院限上海、南京三级以上公立医院。

　　长期(60天以上)居住外地或在外地中小学校就读的参保少儿，在填写《苏州市吴中区少年儿童医疗保险居外审批表》、经区社保中心登记备案后，在当地指定医院发生的住院和门诊大病费用可按规定结付。

　　第十五条低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭的参保少儿和残疾参保少儿发生的自负医疗费用，符合《关于进一步完善苏州市吴中区城乡社会救助体系的实施意见》(吴政发[2005]81号)和区政府转发苏州市市区医疗保险参保人员医疗救助暂行办法》(吴政发[2004]162号)，救助条件的，可按规定享受医疗费用减负和救助待遇。

　　第十六条劳动保障部门应当根据《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《苏州市基本医疗保险定点医院管理暂行办法》对少儿医疗保险定点医院进行管理，并按照《苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》的有关规定，对定点医院进行检查考核。

　　第十七条区社保中心与定点医院实行医疗费用按月结算。区社保中心每月应对参保少儿发生的医疗费用进行抽查审核，对符合结付范围的医疗费用，按规定及时结付95％；其余5％待年度考核后，根据考核情况予以相应拨付。对不符合结付规定的医疗费用，区社保中心不予结付，已结付的予以扣回。[导读]：在苏州市内其他市(区)就读的本区城镇户籍的少儿，按照就读当地少儿医保办法属地参保；在吴中区就读的苏州市内其他市(区)的少儿，按照吴中区少儿医保办法属地参保；外地在本区中小学和托幼机构的在册学生，按自愿原则，可以参加区少儿医疗保险。

　　患门诊大病的参保少儿，在定点医院门诊发生的符合规定的专科药品及治疗费用，由个人现金支付后，凭本人就医凭证、《苏州市少年儿童医疗保险门诊大病审批表》、费用明细清单、结算单据到区社保中心按规定审核结付。

　　在指定医院发生的转院和居外住院费用，凭《苏州市少儿医疗保险转院审批表》、《苏州市少儿医疗保险居外审批表》、门诊病历、出院小结、费用明细清单、结算单据等材料，到区社保中心按规定审核结付。

　　参保少儿在境内外出期间发生急症，在当地乡镇以上医院住院治疗后，凭病历记录减用明细清单、结算单据等资料，到区社保中心按规定审核结付。参保少儿在境外发生的医疗费用，少儿医保基金不予结付。

　　第十八条参保学生在结算年度内就业并参加城镇职工基本医疗保险后，按照就高的原则，享受城镇职工基本医疗保险待遇，不再享受少儿医疗保险待遇。

　　第十九条区劳动和社会保障局、财政局可根据本市经济社会发展水平和少儿医保基金的实际运行情况，提出筹资标准和结付待遇的调整意见，报区政府批准后执行。

　　第二十条享受公费医疗的职工子女在享受本试行办法规定的少儿医疗保险待遇的同时，其它门诊医疗费用和住院自负费用的补助问题，由区财政局会同有关部门另行研究制定相应的补助办法，并与本试行办法同步实施。