据香港保险业监理处数据,向内地访客所发出的保单,其新造保单保费录得49亿港元,占2014年首季个人业务的总新造保单保费(272亿港元)的18.2%。而自律机构香港保险索偿投诉局(投诉局)也规定从2013年5月开始接受内地投保人士的索赔申请,为内地访客投保补齐最后一块短板。
旁白:从投诉局来看,2009年到2013年五年间,保单条款的诠释、不保事项、没有披露事实,是排名最前的投诉类别。
保单条款的诠释“心肌梗塞”的定义
保险类别:危疾保险
投诉内容:投诉人被确诊患上无Q波型心肌梗塞,他其后就“心肌梗塞”向保险公司申索危疾赔偿。
调查结果:保单条款订明符合以下所有因素和持续出现心肌梗塞的病征,才会确诊为心肌梗塞:(a)曾有胸痛、(b)最近的心电图转变、以及(c)心肌酵素大幅上升。
投诉委员会从投诉人的主诊医生得悉,肌钙蛋白是心脏的特定蛋白,一般不会在正常的成年人身体量度到,任何程度的肌钙蛋白水平的增加即表示心脏肌肉出现新近坏死,而血清的肌钙蛋白水平亦会时升时降。由于投诉人在首次求诊两星期前已有胸痛症状,他于求诊当天量度到的肌钙蛋白水平,不一定是最高水平。
投诉委员会裁决:由于保单条款内并没有清晰及具体订明“心肌酵素大幅上升”的定义,而主诊医生亦确定投诉人患上心肌梗塞,投诉委员会因此相信投诉人的整体情况已符合保单所订的“心肌梗塞”的定义,遂裁定投诉人得胜,可获危疾赔偿,金额为546,000港元。
投保提醒:南都君发现,这是2013年裁定得直的单宗最高赔付额个案。由于保险合约内很多用语都有严谨的定义,若不具体加以特定条件或规限,会有索赔的纠纷。从投诉局列举的多个案例中发现,譬如说“完全及永久伤残“的纠纷比较多,而大多数情况下,被保人的确生病并不能证明其”完全及永久伤残”。
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