广东分公司GuangDongBranch；团体保险理赔申请单；请先核对您的资料是否齐全，并按下列顺序排放；意外医疗：①本人签名的意外事故说明②意外事故证明；③身份证（18岁以下人员请提供户口簿或出生证）及；住院医疗：①住院及门诊发票原件②费用清单（或社保；⑤所有检查报告⑥出院小结⑦身份证（18岁以下人员；1.本人授权投保单位向中国人民健康保险股份有限公；
广东分公司GuangDongBranch
团体保险理赔申请单
请先核对您的资料是否齐全，并按下列顺序排放
意外医疗：①本人签名的意外事故说明②意外事故证明（单位、公安、交通、工伤等处理部门的证明）
③身份证（18岁以下人员请提供户口簿或出生证）及银行存折复印件（其他资料对照门诊或住院医疗）门诊医疗：①发票原件②费用清单③门诊病历（包括首页）④检查报告
住院医疗：①住院及门诊发票原件②费用清单（或社保结算单）③门诊病历（包括首页）④住院志
⑤所有检查报告⑥出院小结⑦身份证（18岁以下人员请提供户口簿或出生证）及银行存折复印件
1.本人授权投保单位向中国人民健康保险股份有限公司办理一切索赔手续；
2.上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实。如有虚假不实或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任；3.本人授权任何医院及其他知情机构或人士向贵公司提供有关本人此次意餐或疾病的一切资料及健康状况，病历和诊疗资料，由此产生的
一切法律后果由本人承担。
出险人或监护人签名（必填）
申请日期（必填）：年月日
三亿文库3y.uu456.com包含各类专业文献、生活休闲娱乐、应用写作文书、行业资料、文学作品欣赏、外语学习资料、高等教育、97保险理赔申请单等内容。
用微信“扫一扫”，精彩内容随时看
