我国社会医疗保险已经覆盖了13亿人，政府经办压力比较繁重。目前政府全额拨款的社保经办机构约7700个，工作人员16万人，与参保人员比例约为1∶8125，如此悬殊的比例难以保证服务的质量。

　　商业健康保险和基本医疗保险是我国医疗保障体系的两大重要支柱，处理好两者的关系对于推进我国医疗卫生体制改革至关重要。为贯彻落实《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》和《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，国务院办公厅近日下发了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，明确要求“着力实现基本医疗保险和商业健康保险的有机衔接”。如何理解两者衔接的必要性、在实践中如何推动两者的衔接，需要保险业认真回答和解决。

　　一、商业健康保险与基本医保有机衔接的必要性

　　对医疗费用非合理性增长的控制是各国医保改革的重点之一，而商业健康保险公司与政府医保机构相比，突出的优势就在于拥有较为成熟的医疗风险管控技术和更为强烈的管控动机。因此，很多国家在医疗卫生体制改革中，都会通过政府购买服务等方式，将商业健康保险的风险管控机制引入基本医疗保险领域，充分发挥商业健康保险的技术、服务、人才和管理优势，对医疗费用上涨和医疗资源浪费起到了较好的遏制作用。

　　从性质看，基本医保以满足社会需求、实现社会公平为出发点，对不同的参保人群实行统一的保障待遇，而商业健康保险以满足个性化需求为出发点，对不同的缴费水平给予不同的保障待遇。从保障程度看，基本医保只保障基本需求，而商业健康保险既可保障基本需求，又能满足多层次的需求。从职能分工看，基本医保是全民医疗保障体系的基础，商业健康保险是全民医疗保障体系的有机组成部分。

　　随着社会的发展，医疗技术的进步，人民生活方式的变化，环境污染的加剧等，大多数国家社会医疗保障体系的发展都出现了两个相互矛盾的趋势：一方面，人民群众对社会医疗保障的需求不断增加，推动了社会医保的不断发展；另一方面，各国以医疗费用快速上升为主导的社会医疗保障成本也不断上升，使得现行的社会医疗保障制度体系面临的挑战不断加剧，弊端逐步显现。为了有效摆脱这种困境，20世纪末、21世纪初，许多发达国家都对原有社会医疗保障制度进行了改革，尽管改革的侧重各不相同，但一个共同的趋势是充分发挥政府与市场两个手段的作用，走社会基本医保与商业健康保险有效衔接的道路。

　　（一）抑制医疗费用持续上涨、保持社保基金收支平衡，需要商业健康保险与基本医保有机衔接

　　从20世纪开始，人口老龄化以及医疗保健费用的快速上涨，使一些国家的医保基金开始收不抵支、难以为继。在德国，2009年医药费用已达1392亿欧元，是1960年的19倍，承担社会基本医保职能的疾病基金会出现赤字，政府不得不提升缴费率。在美国，2008年医药总费用占GDP的比例达到16%，较1970年翻了一番，庞大的医疗费用消耗了大量的社会资源，难以为继。我国的医疗卫生费用近年来也呈现出快速增长的趋势，社会医保体系运行压力随之加大。2012年我国卫生总费用达到2.78万亿元，同比增长14.4%，其中政府医疗保障支出3872.51亿元，同比增加15%。以城镇职工基本医保为例，预计未来基金收入年均增长率6.54%，而支出增长率9.13%，如果按照这个速度发展，2024年我国城镇职工基本医保将出现资金缺口。