积极探索勇于实践

　　2009年2月，人保健康陕西分公司与咸阳市医保中心签订了咸阳市城镇职工大额补充医疗保险合作协议，由咸阳医保中心将城镇职工大额医疗补助基金中的500万元交由公司管理，被保险人大额医疗补助累计赔付限额由原来的6.2万元上调到11.5万元。2010年，双方的合作进一步扩大，委托管理资金扩大到1810万元，参保职工大额医疗费封顶线上调到16万元。2011年，双方就开展深层次合作达成协议，就保险责任、责任限额、责任免除等作了具体约定，委托管理资金达到2720万元，并首次将精神疾病和结核病纳入保障范围，参保职工的保障水平得到进一步提高。

　　人保健康陕西分公司在咸阳积极探索，经办城镇职工大额医疗补充保险的同时，在全省各地市与政府部门进行了广泛接触，积极寻求服务社会保障体系建设新的切入点。2011年10月，经过人保健康省、市公司与宝鸡市政府相关部门的沟通，宝鸡市人力资源和社会保障局、宝鸡市财政局联合下发了《关于委托中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司对全市定点医疗机构医疗行为进行监督检查的通知》，与人保健康宝鸡分公司就检查的时间、内容、重点以及相关工作要求签订了正式协议，要求人保健康发挥专业优势，认真开展监督检查工作。目前，包括队伍组建、专业培训、合作办公事宜的商定等准备工作已经就绪，人保健康宝鸡分公司聘用了10名具有医疗背景的人员，分两组已进入全市各定点医院开展检查监督工作。

　　成效显著影响深远

　　在经办咸阳“社保业务”中，人保健康陕西分公司按照“政府主导、联合办公、深入合作、即时结付”的方式，成立了“联合办”，与咸阳医保中心联合办公。公司配备了办公设备与近20人的专业服务团队，开展驻院巡查与日常服务工作。经过两年多的运作，取得了初步成效：

　　一是在政府不多花一分钱、参保群众不多掏一分钱的情况下，使参保职工的大额医疗补助范围由原来的6.2万元提高到12.5万元，保障翻了一番；二是在医保中心不增加人员编制的情况下，公司投入了近20名专业人员，分担了市区主要医院的驻院巡查及部分医疗费用审核工作，缓解了医保中心实行市级统筹后人力紧缺的问题；三是加大了对医疗机构的监督和管控力度，进一步规范了医疗机构的工作秩序和医疗人员的从业行为，有效控制了基金的支出风险，维护了医疗基金的安全；四是在不增加参保人员费用的情况下，公司为参保职工提供了健康讲座、健康咨询、健康体检、健康评估等健康管理附加服务，对于提高参保职工健康意识、促进全市健康工作水平发挥了积极作用。

　　人保健康陕西分公司在咸阳社保项目中取得了突出成效；政府部门则在宝鸡社保项目中创新思路，进行了大胆探索。人保健康宝鸡分公司受政府部门委托，对定点医院进行监督检查，其实是政府部门管理思路的一种创新：通过购买商业健康险公司专业服务的形式开展社保医疗行为监督检查工作，有利于加强医疗保险基金管理，规范定点医疗机构医疗服务行为，抑制过度医疗、不合理医疗行为的发生，控制医疗成本，促进社会医疗保险事业健康发展。这一形式在陕西尚属首例，为促进商业健康险公司服务医疗保障体系建设起到了重要的促进作用。