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医疗资源使用过当 保险公司遇理赔难题
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[导读]:随着健康险的热买,保险公司不但面临业务上的压力,在理赔方面也开始出现保户使用医疗资源泛滥的争议。那么,如何控制医疗资源过度使用呢?
  刘先生年轻时就知道通过购买保险来转嫁人身风险,有一天,他意外车祸受伤,结果除了住院医疗保险之外,再加上出院疗养金,从保险公司拿到了将近3000元的理赔款,从此他对保险更加信赖;于是他继续跟几家保险公司接洽,加买了好几张保单。
  
  但是,几家保险公司后来
 
发现,刘先生申请健康险的理赔记录有逐渐增加的情况,仔细一算,竟发现所投保的住院日期一天已经累计到1000元,而且申请的都不是什么重大疾病,但动不动就住院5、6天,而且频率越来越高,开始引起保险公司理赔人员的怀疑。
  
  住院一天获赔上千
  
  健康险道德风险增高
  
  这是一个典型的健康险资源遭到滥用的例子,刚开始或许保户没有不良企图,但随着投保金额越来越高,加上之前有过理赔经验,让保户发现住院一次下来所能获得的保险金,竟比一个月的工资还高,当然就很容易诱发道德危险。如果是小孩子的保险那就更容易有类似的情况发生,因为孩子年纪小,抵抗力弱,容易生病发烧,加上现在的医保制度下,医院动不动就要求孩子住院治疗,在医院有医护人员照顾也比较安心,而且又有保险赔款的情况下,随便一个感冒就住院个3、5天也不奇怪。
  
  由于一般人只会因为保障需求才购买健康险,但是因为遇到意外事故后,发现保险理赔一方面是出于自己以往所缴纳的保费,觉得住院便可以领取理赔款是理所当然的;另一方面从保险所获得的理赔款不仅可以弥补医保不给付的部分,而且还避免造成家庭财务的负担,同时也可以辅助住院期间因为无法工作所造成的收入损失,还可以提高住院医疗品质,使得理赔款金额高于实际医疗费用。
  
  再加上若是医院方面没有要求病人出院,有的患者往往以养病为借口,一般人也会不明究理地多住一两天;更有甚者有计划地投保多家保险公司的健康医疗保险,以生病为由,持续住院来获得高额的理赔款。久而久之,保户尝到甜头,有了经验,造成医疗以及保险资源的浪费。
  
  类似于这种情况的保户虽然每次赔款的金额不高,但因为数量多,长期累计下来的金额相当可观;甚至还有代理人教导并协助保户如何利用此类型的理赔款,不但容易引发理赔纠纷,其产生误用健康险的效果,很难有效控制并且容易扩散。因此,此类健康险的道德风险,对保险公司形象与财务所造成的影响,不亚于其他类型的道德危险案件。
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