第三章少儿医疗保险待遇

第十二条

统一于每年9月办理参保和缴费手续的参保人，从按规定缴费的当月起享受本少儿医疗保险年度的少儿医疗保险待遇。

其他时间申请参加的，参保人从按规定缴费的当月起享受本少儿医疗保险年度的少儿医疗保险待遇。在出生之日起2个月内办理参保和缴费手续的本市户籍新生儿，可自出生之日起享受本少儿医疗保险年度的少儿医疗保险待遇。

参保人停止缴交少儿医疗保险费的，自停止缴交的少儿医疗保险年度起停止享受少儿医疗保险待遇。

第十三条

参保人在少儿医疗保险定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，以及经市社保机构核准，在定点医疗机构进行白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医疗费用，接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后抗排异药物治疗的专科基本医疗费用（以下统称大病门诊费用），列入基金支付范围，享受本办法规定的少儿医疗保险待遇。

前款所称的基本医疗费用，是指在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的医疗费用及规定的其他医疗费用。

第十四条

经市社保机构核准，在少儿医疗保险项目中使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围，无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。

第十五条

器官移植手术治疗的基本医疗费用按规定核准报销，其他费用不纳入基金支付范围。

器官移植范围包括：肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植。

第十六条

凭本办法第三十三条规定的资料，可到市社保机构按规定核准报销安置和置换人工器官的费用。

人工器官包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节等。人工器官费用按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。支付最高限额为：人工心脏起搏器15000元、人工心脏瓣膜8000元、人工关节5000元、人工晶体1500元。

第十七条

特殊医用材料包括心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊。特殊医用材料费按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围。无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。支付最高限额为：心血管内导管1200元、心血管内支架11500元、心脏血管内球囊6500元。

第十八条

少儿医疗保险实行住院起付标准（以下简称起付线）制度，即少儿发生的住院医疗费用，属于基金记账范围、起付线以下的，基金不予支付。

本办法规定的大病门诊费用，不实行起付线制度。

少儿医疗保险的起付线为：市内一级及以下医院300元，市内二级医院400元，市内三级医院500元，市外医院600元。

同一少儿医疗保险年度内多次住院的，从第二次住院起每次住院起付线在相应的标准基础上依次递减100元，直至起付线为零。

第十九条

少儿医疗保险基金设立少儿医疗保险年度最高支付限额，并与连续参加少儿医疗保险的时间挂钩，具体标准为：

（一）连续参加少儿医疗保险不满1年的，少儿医疗保险基金年度最高支付限额为市上年度在岗职工年平均工资的1倍；

（二）连续参加少儿医疗保险满1年不满2年的，少儿医疗保险基金年度最高支付限额为市上年度在岗职工年平均工资的2倍；

（三）连续参加少儿医疗保险满2年不满3年的，少儿医疗保险基金年度最高支付限额为市上年度在岗职工年平均工资的3倍；

（四）连续参加少儿医疗保险满3年不满4年的，少儿医疗保险基金年度最高支付限额为市上年度在岗职工年平均工资的4倍；

（五）连续参加少儿医疗保险满4年以上的，少儿医疗保险基金年度最高支付限额为20万元。