江门“大病保险实施方案”征求意见
向日葵保险网
[导读]：到2019年底，江门市职工医保政策范围内住院费用支付比例保持在85%以上，与实际住院费用支付比例之间的差距明显缩小，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，全民医疗保障的公平性得到显著提升。
关于城乡医保
年度内累计最高赔付限额10万元
《方案》中，城乡医保住院医疗费用基金年度内累计最高支付限额为20万元（不含起付标准以内的费用），城乡居民大病保险年度内累计最高赔付限额为10万元，建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象和特困供养人员不设最高赔付限额。
城乡居民大病保险具体赔付办法包括：城乡医保参保人超过1万元以上、6万元（含6万元）以内的年度累计自付医疗费用，由城乡居民大病保险赔付60%；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过3000元以上、6万元（含6万元）以内的年度累计自付医疗费用，由城乡居民大病保险赔付70%；特困供养人员超过2000元以上、6万元（含6万元）以内的年度累计自付医疗费用，由城乡居民大病保险赔付80%。
城乡医保参保人超过6万以上的年度累计自付医疗费用，由城乡居民大病保险赔付70%；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过6万以上的年度累计自付医疗费用，由城乡居民大病保险赔付80%；
特困供养人员超过6万以上的年度累计自付医疗费用，由城乡居民大病保险赔付90%。在非定点医疗机构发生的费用，城乡居民大病保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，城乡居民大病保险在上述比例的基础上降低20个百分点。
关于职工医保
年度内累计最高赔付限额60万元
《方案》中，职工医保住院医疗费用统筹基金年度内累计最高支付限额为范围内费用20万元（不含起付标准以内的费用），职工大病保险年度内累计最高赔付限额为范围内费用60万元。住院医疗费用统筹基金最高支付限额以内、累计自付费用5000元（含5000元）以上部分，由职工大病保险赔付 85%；住院医疗费用统筹基金最高支付限额以外至范围内医疗费用 60 万元（含60万元）部分，由职工大病保险赔付 90%；在非定点医疗机构（约定医疗机构除外）发生的费用，职工大病保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，职工大病保险在上述比例的基础上降低20个百分点。
此外，结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平、参保人高额医疗费用负担以及职工大病保险保障责任等因素，科学合理确定职工大病保险的筹资标准，筹集比例一般为当年职工基本医疗保险基金收入的5%左右。大病保险筹资标准按公开招标结果及市政府批准的调整意见执行。
