2011年职工医保部分政策调整

　　一、市级统筹过渡阶段就医结算

　　1、5月1日起大市内定点就医不限制

　　今年5月份起，全市职工医保参保人员就医、购药、特殊病种治疗、转外地就医、异地定点就医、家庭病床设立、医疗费零星报销等管理办法实行全市统一，医疗保险定点医疗机构、定点零售药店实行市区和各县（市）互认，职工医保参保人员可在全市的定点机构范围内选择就医，不再需要办理转院手续，也不再受原统筹地区定点就医限制。可以出具转外地就医意见的定点医疗机构及具备特殊病种治疗资格的定点医疗机构名单详见《宁波市基本医疗保险就医管理办法》（甬劳社医保〔2010〕240号文件）。

　　2、“一卡通”实施前医疗费结算实行过渡办法

　　今年5月份至我市社会保障卡医保“一卡通”实施前这一过渡阶段，职工医保参保人员医疗费结算仍按参保地规定执行，如果参保人员在市区与各县（市）之间跨区域就医，或在各县（市）之间跨区域就医的，相关医疗费仍按原渠道申请零星报销，其中市区和县（市）之间建立医疗费委托结报关系的，继续按委托结报关系报销医疗费。

　　3、10月份开始试行医保“一卡通”

　　今年10月开始试行社会保障卡医保“一卡通”，“一卡通”指职工医保参保人员可在大市范围内定点机构使用国家统一标准的社会保障卡，进行就医购药即时刷卡记账结算，社会保障卡将实行分批发放，优先向大市范围内异地居住人员发放。

　　“一卡通”试行后，参保人员凭本人的社保卡及医疗保险证历本在本市医保定点机构范围内就医购药时可以直接刷卡记账，但我市医疗保险仍分为市区、慈溪市、余姚市、奉化市、宁海县和象山县6个区域，参保人员离开参保所在区域到其他区域进行就医、购药的行为称为跨区域异地就医、购药，未领取使用社保卡的尚不能在本区域外刷卡记账。

　　参保人员医疗费审核、稽查、结算和零星报销在市内按就医区域实行属地化管理。参保人员跨区域异地就医、购药发生的医疗费用，通过全市统一的医保异地结算信息系统进行即时结算，发生的属于医保基金支付的医疗费，由就医区域医疗保险经办机构垫付，按参保关系所属原则由医疗保险经办机构进行资金往来清算，市级医疗保险经办机构负责全市各区域垫付资金的汇总清算管理工作，具体办法另行制定。

　　二、市区职工医保就医管理政策调整主要内容

　　1、降低部分医疗服务项目个人自付比例，调整个别医用材料单件最高限额，提高床位费标准

　　这次政策调整中，降低了《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中部分乙类医疗服务项目的个人先自付比例，原个人自付比例为30%的医疗服务项目，个人自付比例下降到25％；原个人自付比例为20％的下降到15％；原个人自付比例为5％的下降到3％，个人自付比例为10%的不调整。

　　骨科四肢及骨盆内固定材料（对应3315分类下确需使用该材料的四肢及骨盆手术项目）设定单件最高限额为1.5万元，人工股骨头和人工肱骨头的单件最高限额从原来的1.5万元降为1.2万元。药品、服务项目、医用材料的具体自付比例和限用范围，具体按标准目录执行。

　　参保人员住院期间的普通住院床位费医保基金支付限额提高5元，即一级及以下医疗机构提高到25元/天；二级医疗机构提高到35元/天；三级医疗机构提高到45元/天。

　　2、调整转外地就医待遇

　　参保人员因治疗需转宁波大市外就医的仍需办理核准手续，参保人员转往上海、杭州等地指定的医保定点医疗机构（具体名单见《宁波市基本医疗保险就医管理办法》甬劳社医保〔2010〕240号文件），个人自付比例由原来的10%调整为5%；转往宁波大市外其他当地医保定点医疗机构的，个人自付比例未调整，仍分别为三级医疗机构15%，二级、一级及其它医疗机构20%。

　　未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医的，由参保人员提供去外地就医前的就医资料等材料，经审核情况属实的，医疗费纳入医保基金支付范围，个人先自付比例在上述基础上增加5%。

　　5月份起在宁波大市内就医的，不再需要办理转外地就医核准手续。

　　3、增加特殊情况下住院期间院外配药政策

　　在市内精神病、肝病、肺结核专科医院住院的参保人员因非专科疾病需到市内其他定点医疗机构配药的，或在市内定点医疗机构住院的精神病、肝病、肺结核的参保人员需到市内相关专科医院配药的，可以按院外检查（治疗）政策执行。除上述情况外，院外检查（治疗）不包括配药。

　　4、延长住院医保登记手续补办时间

　　急诊住院时未及时使用医保证历本办理住院登记的，应在办理住院登记手续后的72小时内（原规定为24小时内），将医保证历本交定点医疗机构补办住院登记。

　　5、扩大历年账户支付自费费用范围

　　基本医疗保险参保人员的个人账户历年结余资金，除在定点医疗机构就医时可用于支付挂号费、片子费、镶牙洗牙费、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外的部分治疗性自费药等外，政策调整中还增加了部分医用材料，个人账户历年结余资金可在定点零售药店用于购买血糖仪、血糖试纸、血压计、听诊器、体温计。定点零售药店应对这5项材料通过医保网上信息平台备案，未备案的药店这些材料不能结算。