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建立和完善定点医院协议化管理
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[导读]:县社保中心坚持以推进内控建设为抓手,不断优化经办管理模式,强化重点环节和岗位的风险管理,建立完善业务流程和内部监督、控制机制,形成了医保基金征缴、管理和支付事前、事中、事后三位一体的监督格局。

  县社保中心坚持以推进内控建设为抓手,不断优化经办管理模式,强化重点环节和岗位的风险管理,建立完善业务流程和内部监督、控制机制,形成了医保基金征缴、管理和支付事前、事中、事后三位一体的监督格局。通过建立和完善定点医院协议化管理,有效地遏制了医疗费用的铺张浪费,保障了参保人群的基本医疗。

  规范医保基金征缴与支付管理

  依据《社会保险法》和《社会保险基金财务制度》,抓好医疗保险基金的筹集、管理和支付,实行“收支两条线”和财政专户储存管理,专款专用,封闭运行,确保基金完整安全。严格执行支付政策、支付标准和支付范围,加强基金支付审核和反欺诈工作,对超范围的开支和违规费用一律拒付,并严格查处追究当事人的责任。严格医疗费用审核、拨付程序,坚持住院费用报销有费用清单,结算有审核、复核,明确工作岗位和责任,推行过错责任追究制。不断改进医疗保险费用结算办法,合理控制医疗费用支出,重点做好当期收支的监控,建立医疗保险基金运行情况定期报告制度。建立健全了基金预决算制度、财务制度和内部审计制度,规范业务流程,强化权力制约和责任追究制度,有效控制基金管理的风险。建立了基金支出后的稽核工作机制,形成了事前、事中、事后三位一体的监督格局。

  规范医保定点医疗机构协议化管理

  依据卫生资源分布及医疗机构的服务功能和能力,逐一确定医疗保险服务定点医疗机构。通过建立和完善定点医院协议化管理,有效地遏制了医疗费用的铺张浪费。根据每年医保运行的不同情况,不断细化和完善定点协议管理,科学制定医疗服务质量指标、结算办法、药品备药率、个人负担率、费用控制指标等系列考核指标体系,在严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目范围和住院服务设施标准“三个目录”的同时,充分利用相关专业管理机构制定的诊疗、用药等技术规范,加大对违规医疗服务行为的处罚力度。强化总量控制和定额管理,完善医疗费用结算办法。加强医疗保险用药和诊疗项目管理,推行定点医疗机构分级管理,将参保人群的满意度调查结果作为一项重要评价指标,建立准入、竞争、退出机制和信用等级制度。

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