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医疗保险门诊统筹支付比例不低于50%
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[导读]:人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏介绍,我国居民医保的筹资水平整体比较低,必须坚持基本保障的原则。门诊统筹主要支付医保甲类药品、一般诊疗费和其他基层医疗服务必须的医疗费用,并且支付比例要达到一定水平。今年起,我国将规范医保门诊统筹和付费方式,基层医疗报销不低于50%。

  门诊统筹在基层医疗机构的支付比例原则上不低于50%,有条件的地区可以更高一些。这是因为支付比例过低将难以实现制度保障功能,群众也无法从中受益。

  对于基金平衡有压力的地区,可以通过合理调整“起付线”和“封顶线”等办法解决。

  姚宏:“起付线”的设定可以采取每次就诊首先自付一定金额作为“门槛”的办法;“封顶线”的设定要既要考虑基金支撑能力,也要考虑共济功能的实现,避免“封顶线”过低使得门诊统筹变成小额补贴。

  同时,我国将探索基层首诊,参保人员要首先在选定的基层医疗机构就医,对未经转诊在其他医疗机构就医的费用原则上不予支付。首诊医疗机构一般一年一定,由参保人员自由选择。

  姚宏表示,我国将合理确定门诊大病病种。重点考虑在门诊开展比医院更经济方便的手术和治疗。

  姚宏:明确将恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗等5种特殊治疗纳入门诊大病范围。

  人力资源和社会保障部同时表示,医保付费方式改革将坚持三结合,坚决杜绝医生套保骗保。

  人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏表示,人社部已经明确了医疗保险付费方式改革的方向,将坚持“三个结合”。

  姚宏:结合基金收支预算管理加强总额控制,探索总额预付;在此基础上,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。

  姚宏介绍,付费标准要在测算的基础上,通过谈判协商确定。要对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行分析测算,以不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平为基础,确定医保基础付费标准。

  姚宏:考虑不同定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量,确定不同医疗机构和具体付费标准。付费标准要随经济社会发展、医保基金承受能力以及消费价格指数等进行动态调整。

  姚宏同时表示,将探索医保监管向医生延伸,对医生个人违规套取医保基金的,除对违约医生进行处理,医疗机构也要承担一定责任。

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