问

　　我已有社保，近期考虑购买一份重大疾病保险作为补充。请问商业保险重疾险的赔付与社保住院医疗险的报销具体有什么不同？

　　答：

　　首先介绍了一个社保保险与商业保险理赔的案例：梁先生，30岁，有社保，于2009年在中意人寿投保了中意年年安康保障计划，保额12万，附加重大疾病保险8万，年交保险费5573元。去年夏天，梁先生出现头痛症状，之后在市人民医院行CT检查提示“左额叶圆形占位病灶，38x34mm”，遂行脑胶质瘤手术切除，两天后病理报告确诊“脑胶质瘤（脑癌）”。梁先生为治疗上述疾病，先后住院三次，住院总费用86177元，社保共报销35703元，个人自费50474元。中意人寿则根据合同约定，一次性赔付梁先生20万元重疾保险金。

　　对比以上数据，可见社保住院医疗险的报销与商业重疾险的赔付相差甚远。社保住院医疗报销的资金来源于社保统筹基金。社保统筹基金这块“蛋糕”是有限的，为了控制医疗费用的上涨过快和卫生资源浪费，社保局一般会作如下规定：

　　1.规定统筹基金中不予支付的用药或项目：即自费药品或自费项目。

　　2.起付线：又称扣除保费，它是由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付。

　　3.按比例分担：又称共付保险，即保险机构和被保险人按一定比例共同偿付医疗费用，这个比例可以是固定的,也可以是变动的。

　　4.封顶线：也叫限额保险，是与起付线相反的费用分担方法。该方法先规定一个费用封顶线，社保只偿付低于封顶线以下的费用，超出部分由参保人或参保人与其单位共同分担。

　　社保就是以上的偿付方式结合起来应用，以达到合理地使用社保资源。

　　相较于社保，商业重疾险是定额给付型险种，只要达到保险合同约定的条件保险公司就要赔付。梁先生投保的是中意年年安康两全保险和附加重大疾病保险，其赔付的条件是：如果被保险人于本合同签发日起或最后一次复效日起90天后首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项符合重大疾病定义的疾病，保险公司就要按合同约定赔付重大疾病保险金。本案梁先生是首次发病并确诊脑癌，脑癌符合重大疾病中关于恶性肿瘤的定义，且已经过了90天的观察期，保险公司按合同约定赔付20万元重大疾病保险金，与梁先生是否住院治疗、是否转移扩散没有关系。梁先生即使不去住院、没有转移扩散，保险公司也要赔付。