海门市城镇职工医疗保险基金管理中心设立以来，已逾十六年。这十六年中，在广大参保职工的理解支持下，经过医保人自身的不断改革、实践、探索与创新，形成目前比较完善的社会医疗保险制度，并取得了阶段性成果，实现了全新的跨越与突破。

　　截至2012年底，我市职工和城镇居民医保参保人员已达19万人，其中职工16.4万人，城镇居民2.6万人。参保人数从1997年的两万人到如今近20万人，2012年征缴基金达到3.09亿元，无不印证了这样一个事实：社会保障体系的日趋成熟与完善，给参保职工带来最贴心最安心的呵护。群众的基本医疗得到保障，医疗保险的社会认同度也得到提高。中心一向重视基金的健康运转，以“收支平衡，略有结余”为指导思想，确保基金的运转安全。成绩的背后，是医保人风风雨雨十多年如一日的默默付出。他们用自己的辛勤汗水构筑了一道与民生息息相关的护栏堤坝。

　　构建了多层次的社会医疗保险体系，促进医保向纵深发展。从改革初期仅仅面向机关、事业单位和国有、集体企业职工的基本医疗保险制度，到现在面向社会各类人员的社会医疗保险制度，目前我市已基本形成政策上覆盖城乡各类人员、制度上适应不同保障需求的多层次、多形式、多渠道、多元化的社会医疗保障体系：一是能满足城乡各类人群基本医疗需要的基本医疗保障体系。有统账结合的基本医疗保险（含大病统筹）制度，参保对象已由“城镇职工”向乡镇企业职工、灵活就业人员、个体从业人员等有条件的城乡各类人员开放。二是有公务员医疗补助制度、劳模和低保人员补充医疗照顾制度；三是离休人员实行了医疗经费单独筹集、单独管理的统筹制度。这一系列多元化、多层次的社会医疗保障体系，基本满足社会绝大多数群众的医疗保障需要，使得医保的发展空间更广阔。四是为切实保障城镇居民基本医疗需求，健全医疗保障体系，我市按照《省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（苏政发[2007]38号）规定，建立并完善了城镇居民基本医疗保险制度，主要解决海门镇、开发区及三和镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题；五是多渠道解决了困难人群参保缴费问题。对破产、歇业等特困企业，我市采取“四个一”（即个人掏一点、单位负担一点、主管部门统筹一点、财政补贴一点）的办法协调解决，使这些单位的退休职工都能享受基本医疗保险。

　　建立了连续缴费和风险防范体系，促进医保可持续发展。针对基本医疗保险向社会各类人员开放和“单基数”征缴过程中可能出现的逆向选择参保等道德风险问题，中心完善了基本医疗保险缴费年限管理办法。规定基本医疗保险参保人员在达到法定退休年龄时连续缴费年限必须满20年（240个月），才可享受退休人员医疗保险待遇，鼓励人们在年轻少病时就参加医保，有效地控制了基金风险。为防止无病不参保、有病突击参保现象发生，对新参保人员还实行6个月的统筹基金“免付期”。建立了统一的社会保险缴费基数稽查机制。对全市各参保单位申报的基本医疗保险缴费基数进行审计稽查，对少报、漏报、瞒报缴费基数的单位和个人按照有关规定给予严肃的查处。同时为妥善衔接参保人员的医疗保险关系，2012年3月份出台了《关于基本医疗保险关系衔接问题的通知》（海人社发[2012]34号），文件中对居民医保与职工医保的转接及外地参保人员的调入进行了明确的规定，提供了行之有效的办法，实现了无缝衔接，全国转移。

　　针对医疗保险的特点，2012年在长期酝酿、多次调研协调的基础上，出台了《海门市职工医疗保险定点医疗机构住院医疗费用考核结算暂行办法》（海人社发[2012]9号）。

　　根据“定额管理、总量控制、鼓励结余、超支分担”的原则，对各定点医疗机构发生的住院医疗费用进行考核结算，在市内二级定点医疗机构以及部分一级定点医疗机构试行总量控制和定额管理相结合的综合结算办法，提高了试点医疗单位的定额结算标准。同时根据前三年各定点医院的实际情况和我市医保基金的运行状况以及兄弟县市的做法，新建了与之配套的考核指标体系，包括次均结算定额、住院费用支付总量、重复住院率、自费率、门诊病人住院率5项考核结算指标，用以促进相关医院开展合理的竞争，提高医疗服务的有效性。定点医疗机构的基本医疗保险住院费用结算采取“按月预付、年度决算”的方式。这一办法不但使医疗保险基金实现了平稳、健康运行，而且还有效地促进了医药机构配套改革的不断深化和发展确保基金收支平衡，略有结余。对患者个人制约方面，充分考虑职工个人和医保基金的承受能力，积极寻找最佳结合点，把有限的基金最大限度使用在职工合理的医疗需求上。总之，中心在实践中不断发现、研究、解决新问题，走稳步、不停步地调整、充实、完善，是医保改革得以平稳推进、健康发展、取得成功的关键。

　　医疗保险制度改革涉及千家万户，关系每位职工的切身利益。十多年来，我市每出台一项政策，完善一项措施，都把人民群众的利益放在第一位，充分考虑群众欢迎不欢迎，满意不满意，哪怕是一点小细节都要认真研究，慎重决策。正是由于中心始终不渝地坚持从人民群众利益出发的改革宗旨，尽最大可能地保障职工的基本医疗，医改才得到社会的广泛支持，群众的保障意识也明显增强，社会满意度不断提高。

　　目前，虽然我市医疗保险制度改革已经取得了一定的成效，但深层次的矛盾和问题仍然存在。比如我市医疗保障体系还不尽完善，因病致贫的现象还屡有发生，保障待遇需进一步提高；医疗消费中的医、保、患之间的矛盾依然存在，医疗行为和就诊行为需进一步规范；社会化管理服务体系仍要不断加强。这些深层次的矛盾和问题都是医保中心今后亟需解决与完善的工作重点。