镇江市社会医疗保险暂行办法

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[导读]：镇江市社会医疗保险暂行办法是为建立适应社会主义市场经济发展需要的社会医疗保险制度，切实保障职工及其他社会成员的基本医疗需求，根据国家有关法律、法规，结合本市实际情况而制定的。

　　第一章总则

　　第一条为建立适应社会主义市场经济发展需要的社会医疗保险制度，切实保障职工及其他社会成员的基本医疗需求，根据国家有关法律、法规，结合本市实际情况，制定本暂行办法。

　　第二条本暂行办法适用于本市行政区域内的社会医疗保险管理工作。

　　第三条社会医疗保险必须坚持建立以基本医疗保险为基础，补充医疗保险为辅助，医疗救助等为扶持的多层次、多形式的全民社会医疗保障体系的原则；坚持社会医疗保险的保障水平与生产力发展水平相适应的原则；坚持所有社会成员都应参加社会医疗保险，并实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费用由用人单位和个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。

　　第四条本市建立多层次的基本医疗保障制度。

　　（一）基本医疗保险。下列用人单位和职工（包括符合国家有关规定的退休、退职人员），必须参加基本医疗保险。

　　1、城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工。

　　2、城镇个体经济组织及其从业人员、城镇自谋职业人员。其他城镇人员以及有条件的乡镇企业及其职工，逐步参加基本医疗保险。

　　（二）住院医疗保险。未参加基本医疗保险的其他城镇人员、职工子女及学生、农民和少数确无能力参加基本医疗保险的城镇困难企业及其职工，应参加住院医疗保险，其具体办法由市医疗保险局制定，并报市人民政府批准后实施。

　　（三）特殊人群医疗费用统筹。用人单位的离休人员、建国前参加革命工作的老工人、二等乙级及以上革命伤残军人，必须参加特殊人群医疗费用统筹，其具体办法由市有关部门制定。

　　外国人和港、澳、台地区人员，暂不参加社会医疗保险。

　　第五条在实行多层次的基本医疗保障基础上，社会医疗保险制度建立多形式的补充医疗保障机制，即建立大病高额医疗费用统筹、特殊医疗补充保险、住院医疗补助保险制度，实行公务员医疗补助、劳模和拔尖人才补充医疗保险照顾办法，以及建立弱势人群的社会医疗救助机制等。

　　第六条镇江市医疗保险局（以下简称市医保部门）受市劳动和社会保障局的委托，负责本市社会医疗保险的行政管理工作。各县（市）负责医疗保险工作的部门或机构管理本辖区内的社会医疗保险工作。

　　市卫生、财政、审计、药品监督、物价、民政、工商、税务等部门按照各自职责，协同做好社会医疗保险管理工作。

　　第七条镇江市医疗保险基金管理中心（以下简称基金中心）和镇江市医疗保险结算中心（以下简称结算中心）是市区（含京口区、润州区、镇江新区，下同）社会医疗保险的经办机构，基金中心负责市区医保基金的筹集、个人医疗帐户的管理等工作；结算中心负责市区医保基金的结算和会同有关部门对定点医疗机构医疗行为的监督工作。

　　各县（市）医疗保险经办机构，负责本辖区内的社会医疗保险业务的具体经办工作。

　　第八条结合社会医疗保险制度的建立，积极推进城镇医药卫生体制改革，用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。

　　第二章基本医疗保险基金的征缴和管理

　　第九条基本医疗保险基金由下列各项构成：

　　（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（三）基本医疗保险费的利息；

　　（四）基本医疗保险费的滞纳金；

　　（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

　　第十条基本医疗保险费由用人单位和职工以上年度职工工资总额为缴费基数，按11%的比例共同缴纳。其中：

　　用人单位以全部在职职工上年度工资总额之和为缴费基数，按9%的比例缴纳；

　　在职职工以本人上年度工资总额为缴费基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。

　　职工工资总额低于上年度全市在岗职工平均工资60%的，以60%作为缴费基数。

　　本年度参加工作或调入本市工作的职工，工资总额不明确的，以上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数。

　　乡镇、私营企业及其职工，个体经济组织及其从业人员，均以上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数。

　　城镇自谋职业人员及其他城镇人员等个人单独参保的，以上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数，按11%的比例缴纳基本医疗保险费。

　　基本医疗保险费不得减免。

　　第十一条国有企业下岗职工在领取生活保障费期间，以上年度全市在岗职工平均工资的60%作为基数，按11%的比例缴纳基本医疗保险费。

　　第十二条失业人员可继续参加基本医疗保险，由医疗保险经办机构委托社会化管理机构统一办理或自行直接到医疗保险经办机构办理。在领取失业救济金期间，由个人以上年度全市在岗职工平均工资的60%作为缴费基数，按11%的比例缴纳基本医疗保险费；领取失业救济金期满后尚未就业的，由个人以上年度全市在岗职工平均工资作为基数，按11%的比例缴纳基本医疗保险费。

　　第十三条退休人员（含个人单独参保达法定退休年龄的人员，下同）退休时，其连续缴纳基本医疗保险费（含用人单位缴费和个人缴费）的累计年限男性不少于30年、女性不少于25年的，可享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。未达到缴费年限的退休人员，须由用人单位和职工个人分别按照用人单位和职工个人的缴费比例（个人单独参保的由个人按11%的比例）一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

　　本办法施行前参保并已办理变更退休手续及正常享受退休医疗待遇的退休人员，可继续享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

　　1995年12月31日前参保并连续不间断参保运行的单位，其所属职工在1995年1月1日以前符合国家规定的连续工龄视作缴费年限。

　　第十四条基本医疗保险费缴费比例需要调整时，由市医保部门会同市财政部门提出具体方案，报市人民政府批准。

　　第十五条用人单位因故撤消、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，在资产清算时，应首先清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款；并同时为其终止时在册的在职职工及所属退休人员，以上年度全市在岗职工平均工资作为基数，按11%的缴费比例一次性为在职职工缴清两年，为退休人员缴清十年的基本医疗保险费。

　　依照上述规定缴清基本医疗保险费的用人单位，其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理，在职职工享受两年的基本医疗保险待遇。

　　第十六条用人单位缴纳的基本医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。

　　第十七条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记及缴纳基本医疗保险费；用人单位录用新人员之日起30日内必须办理基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费。

　　用人单位应按时向医疗保险经办机构如实申报职工上一年度工资总额，医疗保险经办机构按照规定核定其基本医疗保险的缴费基数。

　　第十八条基本医疗保险费的征缴由医疗保险经办机构委托银行统一办理。确有特殊情况的，经医疗保险经办机构同意，也可直接向医疗保险经办机构缴纳。

　　第十九条用人单位及职工必须按本办法的规定，按季缴纳基本医疗保险费。但是，个人单独参加基本医疗保险的（含委托社会化管理机构管理的失业人员、自谋职业人员及其他城镇人员，下同），以及职工人数较少的单位（10人以下）及其职工应按年度缴纳基本医疗保险费。

　　基本医疗保险费的缴纳时限分别为每季度第一个月的10日前及每年一月份的10日前，用人单位和个人应按本办法规定及时予以缴纳。

　　第二十条基本医疗保险基金实行财政专户储存，单独核算，专款专用。财政专户储存的基本医疗保险基金，其当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，所得利息并入基金。基本医疗保险基金及其利息免征税费。

　　第二十一条基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、医保部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对医疗保险经办机构的基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

　　第二十二条设立由人大代表、政协委员、政府有关部门代表，以及用人单位、医疗机构和职工代表等组成的医疗保险基金监督组织，定期检查医疗保险基金的筹集、运营和管理情况。

　　第三章社会统筹基金和个人医疗帐户

　　第二十三条基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个人医疗帐户。基本医疗保险基金除按本办法第二十四条规定划入个人医疗帐户外，其余部分纳入社会统筹基金。依照本办法规定收取的滞纳金，一次性补缴所不足规定缴费年限的基本医疗保险费以及其他收入均纳入社会统筹基金。

　　第二十四条医疗保险经办机构在用人单位和个人办理基本医疗保险手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，为每个参保者建立个人医疗帐户。

　　个人医疗帐户按下列规定由医疗保险经办机构于每年的年初一次性划入全年额度。

　　（一）不满35岁的人员按本人上年度工资总额的3%划入；

　　（二）35岁（含35岁）以上不满45岁的人员按本人上年度工资总额的4%划入；

　　（三）45岁（含45岁）以上的人员按本人上年度工资总额的5%划入；

　　（四）退休人员按本人上年度退休金总额的6%划入。

　　第二十五条个人医疗帐户的结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率，年终予以结息并入个人医疗帐户结转下年。

　　第二十六条个人医疗帐户的本金和利息为参保人员个人所有，专用于本人的医疗支出，可以转移、继承，但不得提取现金或挪作他用。

　　第二十七条参保人员调离本市的，应按规定办理个人医疗帐户转移和基本医疗保险注销手续，其个人医疗帐户结余资金随同转移。确实无法转移的，可根据本人意愿划入其亲属等人的个人医疗帐户，或可支付其本人的医疗费用，支完为止。

　　第二十八条参保人员与用人单位终止或解除劳动关系，用人单位应及时到医疗保险经办机构办理有关手续，其个人医疗帐户结余资金由医疗保险经办机构予以保留，再参保时，可继续使用。未参保的，在其发生医疗费用而无力支付时，可使用原个人医疗帐户结余资金予以支付。

　　第二十九条参保人员死亡后，其个人医疗帐户予以注销，结余的个人医疗帐户资金划入其合法继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，结余的个人医疗帐户资金，可用于支付其继承人的医疗费用，用完为止；没有合法继承人的，个人医疗帐户结余资金划入社会统筹基金。

　　第四章基本医疗保险待遇

　　第三十条依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的参保人员，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。

　　第三十一条首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的人数较少的用人单位（10人以下）及其职工以及个人单独参保的人员，在从缴费之日起的6个月内，可以使用其个人医疗帐户支付所发生的符合规定的医疗费用，个人医疗帐户不足支付的部分，全部由个人自付。6个月后方可按规定享受基本医疗保险的其它待遇。

　　除上述之外的用人单位及其职工，首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的，从次月起享受基本医疗保险待遇。

　　第三十二条参保人员发生的基本医疗费用，按照由市医保部门制定的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录等有关规定执行。

　　第三十三条参保人员患病，必须持由医疗保险经办机构制发给参保人员本人的《医疗保险证》、《医疗保险病历》及《医疗保险卡》（医疗保险卡的管理办法由市医保部门另行制定），到由医疗保险经办机构为其确定的定点医疗机构就诊，其发生的基本医疗费用，按下列规定支付：

　　（一）设立社会统筹基金的起付标准，在职职工为本人年缴费工资总额的10%，退休人员为本人上年度退休金总额的5%.

　　（二）参保人员（含退休人员）发生的门诊就诊费用，先从个人医疗帐户支付，用完后，进入社会统筹基金起付标准，在起付标准以内，由个人支付。超过起付标准以上部分的门诊费用实行不同等级定点医院，社会统筹基金和个人不同负担比例的办法。即在三级医院就诊的，社会统筹基金支付65%，个人支付35%；在二级医院就诊的，社会统筹基金支付70%，个人支付30%；在一级医院及其他定点医疗机构就诊的，社会统筹基金支付75%，个人支付25%.

　　（三）参保人员发生的住院医疗费用，先从个人医疗帐户支付，用完后，进入社会统筹基金起付标准，在起付标准以内，由个人支付。超过起付标准以上部分的住院医疗费用由社会统筹基金和个人按比例共同支付，并采取三段累进制的办法。即5000元（含5000元）以内，社会统筹基金支付80%，个人支付20%；5000元以上至10000元（含10000元）的部分，社会统筹基金支付90%，个人支付10%；10000元以上至年最高限额的部分，社会统筹基金支付95%，个人支付5%.退休人员住院医疗费用的个人支付比例为上述个人支付比例的一半。

　　（四）年度内，每一参保人员由社会统筹基金和个人按比例共同支付的年医疗费用最高限额为3万元。超过最高限额以上部分的医疗费用，按本办法第五章的规定执行。但缴费年限不足五年的参保人员，每相差一年，其医疗费用最高限额即下降5000元，下降后的实际限额与本条款所规定最高限额3万元之间的差额部分，基本医疗保险基金不予支付。

　　（五）参保人员在基本医疗保险中个人自付的医疗费用（不含特种检查治疗、控制药品、超范围药品、超报销项目、超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用），年度内最高不超过3500元，超出3500元以上的部分，由社会统筹基金支付。禁止参保人员将本人的《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》转借他人使用，不得冒用他人《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》就医购药，或者采用伪造、涂改处方、医疗费用单据等手段虚报冒领医疗费用。

　　第三十四条患有国家规定的特殊病种（甲类传染病、狂躁型精神病），实施计划生育手术及经鉴定为手术后遗症（经县以上计划生育委员会会同有关部门鉴定确认）和见义勇为负伤（经政府有关部门认定）的参保人员，所需符合规定的医疗费用由社会统筹基金支付。

　　患有癌症、慢性肾衰竭疾病的参保人员，所需治疗癌症及进行肾透析超过起付标准以上的符合规定的医疗费用，由社会统筹基金支付。

　　第三十五条参保人员凭二级及以上定点医院处方在定点药店购药，以及自购由医疗保险经办机构公布的《医疗保险自购药品目录》中药品的费用，由个人医疗帐户予以支付，个人医疗帐户不足支付的部分由个人自付，但个人自付的部分不得纳入起付标准予以累计抵冲。

　　第三十六条参保人员门诊、住院期间进行彩超、核磁共振、CT（头颅或全身）和ECT、TCT检查、体外震波碎石治疗胆结石、微波透热照射治疗和其他一次性收费在300元以上（含300元）的特殊检查、治疗，其费用由社会统筹基金支付70%，个人支付30%.

　　第三十七条参保人员因病情需要所发生的特殊医疗费用，即进行器官移植、人工器官安装及在抢救时发生的超出《基本医疗保险用药目录》的药品费用等，按下列规定予以支付：

　　（一）因病情需要进行器官、组织移植（如肾脏移植、骨髓移植等），其购买器官或组织的费用由用人单位负担80%，个人负担20%；移植过程中符合规定的住院医疗费用由市医疗保险经办机构根据本办法基本医疗保险待遇的规定予以支付。使用超出《基本医疗保险用药目录》的抗排斥药品、免疫调节药品的费用由单位支付80%，个人支付20%.

　　（二）因病情需要，经治疗单位出具证明，市医疗保险经办机构审核批准安装的人工器官（如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）所需费用，按市医疗保险经办机构确定的最高价格予以报销，其中50%由社会统筹基金支付，40%由单位支付，10%由个人支付。

　　（三）在抢救时使用超出《基本医疗保险用药目录》的药品费用，由用人单位支付50%个人支付50%；使用《基本医疗保险用药目录》控制药品的费用，由单位支付30%，个人支付10%，其余部分按本办法第三十三条规定予以处理。

　　第三十八条参保人员确因病情需要转院到外地医院诊治的，须由定点医疗机构中的二级及以上医院或专科医院进行院内会诊签署转院建议书，经医院医教科确认同意，并到医疗保险经办机构登记后，方可转外地医院就诊。

　　参保人员转外地医院诊治，应转往由医疗保险经办机构确定的外地特约医院（由医保部门另行公布，下同）。

　　转外地医院诊治所发生的符合基本医疗保险报销规定的医疗费用，按下列办法支付：

　　（一）在外地特约医院转诊就医的，个人应先自付医疗总费用的10%，然后按本办法第三十三条规定予以处理；

　　（二）在非特约的外地医院转诊就医的，个人应先自付医疗总费用的20%，然后按本办法第三十三条规定予以处理；

　　（三）未按规定办理转诊手续，擅自在外地医院就诊的，其所发生的一切医疗费用一律由个人自付。

　　第三十九条长期住外地工作的人员和异地安置居住的人员，必须由其所在单位为其指定当地一所二级以上医院（含二级医院）和就近一所一级医院就诊，所发生的医疗费用持有效凭证到医疗保险经办机构审核报销。

　　第四十条参保人员因公在国内出差或探亲等期间患急性病急诊所发生的医疗费用，可持有效凭证到医疗保险经办机构审核报销。

　　参保人员因公出国及到港、澳、台地区患急性病在公立医院就诊所发生的医疗费用，个人应先自付医疗总费用的30%，然后按本办法第三十三条规定由医疗保险经办机构审核报销。

　　第五章大病高额医疗费用统筹

　　第四十一条建立大病高额医疗费用统筹（以下简称大病医疗统筹）制度。参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员，以及其他各类人员均必须参加大病医疗统筹。

　　第四十二条大病医疗统筹金由个人负担，并与基本医疗保险费一并缴纳。其中：在职职工（含未达退休年龄的其他各类人员），每人每月缴纳5元，退休人员（含已达法定退休年龄的其他各类人员）每人每月缴纳4元（缴纳标准由市医保部门根据需要调整公布）。用人单位所属在职职工由用人单位按月从职工工资中代扣，所属退休人员由用人单位代缴或养老保险经办机构按月从退休金中代扣。

　　第四十三条大病医疗统筹金用于支付参保人员年度内超过基本医疗保险医疗费用最高限额以上部分的医疗费用。其具体支付办法为：

　　参保人员年度内发生符合基本医疗保险有关规定的医疗费用在基本医疗保险最高限额3万元以上的部分，由大病医疗统筹金支付95%，个人支付5%.

　　第四十四条大病医疗统筹金的缴费年限满5年，其按上述第四十三条由大病医疗统筹金和个人按比例共同支付的年度内医疗费用的最高限额为5万元；5年以上的，按上述第四十三条规定执行。缴费年限不足5年的，每相差1年，其最高限额即下降1万元。

　　第六章公务员医疗补助

　　第四十五条根据国家有关规定，国家公务员享受医疗补助待遇。

　　第四十六条公务员医疗补助的实施范围和对象如下：

　　（一）符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员；

　　（二）经省、市人民政府批准列入依照公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；

　　（三）经省、市委批准列入参照公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；

　　（四）审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。

　　第四十七条公务员医疗补助基金的筹集和使用

　　（一）公务员医疗补助基金暂按公务员年工资总额的3%缴纳，其经费按现行财政管理体制，由同级财政列入当年财政预算。

　　（二）公务员医疗补助基金分两块使用，其中一部分直接划入公务员的个人医疗帐户，其余作为共济金。

　　划入个人医疗帐户按年龄段划入不同比例，其中：45岁以下划入本人上年度工资总额的1%；45岁（含45岁）以上至退休前，划入本人上年度工资总额的1.5%；退休人员划入本人上年度退休金总额的2%.

　　共济金使用范围：

　　1、公务员基本医疗保险个人自付金额（不含特种检查治疗、控制药品、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用）年度内超过2000元以上至3500元的部分，由共济金予以支付。

　　2、公务员年发生医疗费用在3万元以上部分，由个人按比例自付的费用，由共济金支付；

　　3、公务员因病情需要使用控制药品需个人自付的费用，由共济金支付50%；

　　4、国家卫生部和省人民政府规定享受医疗照顾的人员，在门诊、住院时按规定应补助的医疗费用，由共济金予以支付。

　　第四十八条原各级享受公费医疗待遇企事业单位的工作人员和退休人员，经医保、人事和财政部门共同审核，并报同级人民政府核准后可参照本章规定执行。所需医疗补助资金，由原资金渠道解决。

　　第七章特殊医疗补充保险

　　第四十九条为满足参保人员的特殊医疗需求，建立特殊医疗补充保险制度。参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员，以及其他各类人员均可参加特殊医疗补充保险。

　　第五十条特殊医疗补充保险基金由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费总额之和的2%，与基本医疗保险费一并缴纳；个人单独参加基本医疗保险的其他各类人员按上年度全市在岗职工平均工资的2%与基本医疗保险费一并缴纳。

　　第五十一条用人单位、个人在参加并缴纳特殊医疗补充保险基金之日起的一年后，享受特殊医疗补充保险待遇。具体为：

　　因病情需要进行器官、组织移植，安装人工器官，在抢救时使用超出《基本医疗保险用药目录》的药品以及使用《基本医疗保险用药目录》控制药品所发生的符合本办法第三十七条规定的原由单位支付的医药费用，由特殊医疗补充保险基金予以支付。

　　第五十二条特殊医疗补充保险缴费年限不足5年的参保人员，每相差1年，其按上述第五十一条由特殊医疗补充保险基金支付的医疗费用即下降10%的支付比例，下降的幅度最多不超过50%.第八章住院医疗补助保险

　　第五十三条建立住院医疗补助保险制度。参加基本医疗保险、住院医疗保险的有条件的用人单位及其职工和退休人员，以及其他各类人员，均可参加住院医疗补助保险。

　　第五十四条住院医疗补助保险每份的缴费金额为上年度全市在岗职工平均工资的12%.

　　用人单位可在规定的补充医疗保险费用以内，每若干年为职工或个人办理一次或多次住院医疗补助保险。

　　参加基本医疗保险的人员，其个人医疗帐户积累资金超出3000元以上部分，经征得本人同意，由市医疗保险经办机构按其超出金额直接为其一次或多次办理一份或多份住院医疗补助保险。

　　第五十五条参加住院医疗补助保险并缴费后，可以终身享受本办法规定的住院医疗补助保险待遇。

　　办理住院医疗补助保险手续及缴费后，无论任何原因终止保险关系时，所缴保险费不予退还。

　　第五十六条享受住院医疗补助保险待遇需具备下列条件：

　　（一）在社会医疗保险定点医院住院治疗；

　　（二）在参加并缴纳住院医疗补助保险费之日起一年后的住院治疗；

　　（三）符合基本医疗保险规定范围的一次性住院医疗费用在出院时达到上年度3个月全市在岗职工平均工资以上的。

　　第五十七条凡符合上述第五十六条规定的住院医疗费用，每份住院医疗补助保险可由住院医疗补助保险基金按下列标准给予一次补贴：

　　1、缴费满1年不满3年期间，补贴缴费金额的25%；

　　2、缴费满3年不满6年期间，补贴缴费金额的35%；

　　3、缴费满6年不满9年期间，补贴缴费金额的45%；

　　4、缴费满9年不满12年期间，补贴缴费金额的55%；

　　5、缴费满12年不满15年期间，补贴缴费金额的65%；

　　6、缴费满15年不满18年期间，补贴缴费金额的80%；

　　7、缴费满18年不满20年期间，补贴缴费金额的120%；

　　8、缴费满20年以上期间，补贴缴费金额的150%.

　　持有多份住院医疗补助保险并符合补贴条件的，可以同时按上款标准合并计算补贴费用，但一次合并计算补贴费用金额的最高限额为10000元。

　　每份住院医疗补助保险每享受一次补贴费用，其下一次享受补贴费用时应减少应补贴费用额的10%，减少的比例最多不超过50%.第九章补充医疗保险照顾

　　第五十八条根据市人民政府的有关规定，建立优秀拔尖人才、劳动模范补充医疗保险照顾制度。

　　第五十九条享受补充医疗保险照顾政策的对象如下：

　　（一）参加基本医疗保险的优秀拔尖人才，具体对象为：

　　⑴享受国务院特殊津贴的专家；

　　⑵市级及其以上有突出贡献的中青年专家；

　　⑶市学术技术带头人。

　　（二）参加基本医疗保险的在职和退休的各级劳动模范，以及享受市级以上劳模待遇的先进生产（工作）者。

　　（三）参加基本医疗保险的获得镇江市人民奖章荣誉称号的人员。

　　（四）参加基本医疗保险的参照优秀拔尖人才待遇标准执行的硕士研究生、博士研究生。

　　第六十条补充医疗保险照顾待遇如下：

　　全国劳动模范和相当于全国劳动模范的先进生产（工作）者按本人上年工资总额的8%，省劳动模范和相当于省级劳动模范的先进生产（工作）者按本人上年工资总额的6%，市级劳动模范和相当于市级劳动模范的先进生产（工作）者、获得镇江市人民奖章荣誉称号人员及优秀拔尖人才（含硕士研究生、博士研究生，下同）按本人上年工资总额的4%，由其所在单位在每年初一次性向市医疗保险经办机构缴纳补充医疗保险照顾金，由市医疗保险经办机构全部划入其当年的个人医疗帐户使用。

　　第六十一条凡同时享受劳模、优秀拔尖人才及获得镇江市人民奖章荣誉称号等补充医疗保险照顾待遇的人员，均就高享受一种相应的补充医疗保险照顾待遇，不得重复享受。

　　第十章社会医疗救助

　　第六十二条建立以互助互济为主体面向社会多元化资金来源的社会医疗救助机制。

　　第六十三条社会医疗救助基金从下列渠道筹集：

　　（一）由市医疗保险机构每年从大病医疗统筹金中划出2%的资金；

　　（二）由市财政拨付的资金；

　　（三）其他由个人、单位或慈善机构捐助的资金。

　　第六十四条本市市区范围内的经民政部门核准享受本市城镇居民家庭最低生活保障的职工和退休人员，皆为社会医疗救助的对象。

　　第六十五条社会医疗救助按照量入为出，从严控制，适度救助的原则逐步予以实施。具体办法为：

　　（一）已参加基本医疗保险的享受本市城镇居民家庭最低生活保障的职工和退休人员，个人年自付符合规定的基本医疗费用超过1000元不足3500元的部分，由社会医疗救助基金予以支付。

　　（二）未参加基本医疗保险的享受本市城镇居民家庭最低生活保障的职工和退休人员，由市医疗保险经办机构为其办理参加住院医疗保险的手续，所需缴纳的费用由社会医疗救助基金予以列支。

　　第六十六条社会医疗救助的基金管理、调查审核及支付等工作由市医疗保险经办机构负责。

　　第六十七条享受社会医疗救助待遇的单位和个人，如发生条件变化等情况，则由市医疗保险经办机构根据调查核实的情况作出取消或变更待遇的处理。

　　第十一章管理和监督

　　第六十八条社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市医保部门根据国家、省有关规定，会同市卫生、财政、药品监督等有关部门制定社会医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的管理办法。

　　第六十九条社会医疗保险定点医疗机构和零售药店，由市医保部门会同市有关部门根据分类定点的原则，经审查批准予以认定，核发社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店资格证书，并向社会公布。定点医疗机构和定点零售药店实行年检制度。定点医疗机构的医务人员实行定点医师制度。

　　第七十条参保人员可在获得定点资格的医疗机构范围内选择定点医疗机构，由所在单位汇总后，统一报送市医疗保险经办机构，经确定后，方可在所确定的定点医疗机构就诊（专科疾病可直接到专科医院就诊）。参保人员可凭二级及以上定点医院开具的处方到定点零售药店购药；参保人员也可以直接到定点零售药店购买规定范围内的非处方药。

　　第七十一条医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订有关医疗保险服务范围、项目、质量和结算方式等内容的医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。

　　第七十二条定点医疗机构应当设立专门机构或配备专职人员负责医疗保险的具体工作，要自觉执行国家、省、市有关医疗服务的管理规定和标准、制度，严格执行国家、省、市物价等部门制定的医疗服务项目的收费标准，建立医疗质量效益综合评估标准，准确提供参保人员门急诊、住院和单病种等有关资料。

　　第七十三条定点零售药店应当配备人员负责医疗保险的具体工作，遵守国家、省、市有关药店管理、销售的有关规定，建立药品质量保证制度，做到供药安全、有效。

　　第七十四条医保部门和经委托的经办机构有权检查定点医疗机构和定点零售药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行医疗保险规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，必要时卫生、药品监督和物价部门应当予以协助。

　　定点医疗机构和定点零售药店或者其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

　　第七十五条市医保部门应在保障职工基本医疗的基础上，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对全年度基本医疗费用实行总额控制，具体办法由市医保部门制定。

　　第七十六条用人单位和参保人员有权对医疗保险工作进行监督；有权查询医疗保险费的缴纳、个人帐户划入记录和享受医疗保险待遇等情况，医疗保险经办机构或其他相关机构应提供相应的服务。用人单位应当每年向本单位职工和退休人员公布缴纳医疗保险费的情况，接受其监督。医保、卫生等部门及医疗保险经办机构、定点医疗机构、药店，应当向参保人员及社会公示医疗保险的政策及有关规章制度，接受群众及社会的监督。

　　第七十七条用人单位和参保人员有权对医疗保险费征缴、医疗保险待遇给付中的违法行为进行举报。医疗保险、监察等部门接到举报后应当及时调查，并按有关规定处理。

　　第十二章奖惩

　　第七十八条对模范执行医疗保险规定及工作成绩显著的定点医疗机构、定点零售药店、用人单位和有突出贡献的工作人员，由医保部门按年度进行表彰奖励。

　　第七十九条用人单位及个人未按本办法规定办理医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按本办法规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由劳动和社会保障部门责令其限期改正，并按照《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。

　　第八十条用人单位和个人拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳医疗保险费的，由市医疗保险经办机构向用人单位和个人发出缴费通知书，用人单位和个人在通知书送达之日15日内必须缴清医疗保险费；逾期仍不缴纳的，暂停其医疗保险待遇的享受，并从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金，同时，由劳动和社会保障部门对直接负责的主管人员和其他责任人按照《社会保险费征缴暂行条例》予以行政处罚。对无故逾期6个月仍未缴纳的，视为中断参保。用人单位和个人中断参保后再次参保的，按首次参保对待，其基本医疗保险缴费年限按实际缴费年限累计计算。

　　第八十一条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，应由医保、卫生部门追回经济损失，并按照有关规定予以处理；情节严重的，取消定点医疗机构和定点医师资格：

　　（一）将未参加医疗保险人员的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；

　　（二）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；

　　（三）采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的；

　　（四）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的；

　　（五）不坚持因病施治，合理用药，给参保患者造成重大伤害的；

　　（六）拒绝收治本医疗机构收治范围内病人的。

　　第八十二条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由医保、药监部门追回经济损失；情节严重的，取消定点零售药店资格：

　　（一）不严格按处方配药或超过处方剂量配药的；

　　（二）将自费药品与报销药品混淆计价的；

　　（三）将报销药品变换成自费药品、生活用品的；

　　（四）不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定收费造成医疗保险基金损失的。