为加快温州市龙湾区基本医疗保险制度改革，本着“服务民生、改善民生”的原则，采取切实有效措施，提高新农合参保群体大病保障水平，根据国家有关政策，结合龙湾区实际情况，特建立新农合大病补充医疗保险和基本医疗经办服务制度。

　　一、我区新农合基本医疗保险现状

　　2012年，我区新型农村合作医疗保险承担了23.76万农民的医疗保险，年度筹资1.4亿元，预计基金支出1.3亿元，基金节余1000多万元，住院报销全年累计最高报销11万/人，住院报销达到1.5万人次，体现了覆盖面广、工作量大的特点。虽然筹资标准、基金总量以及报销比例逐年提高（平均住院费用报销比例接近70%），但现阶段，大病患者报销比例还较低、个人大病医疗费用负担仍然较重，占50%以上。为此，我们积极探索引进商业保险公司的风险管理机制，开展大病补充医疗保险和基本医疗经办服务，充分发挥基本医保、商业健康保险的协同互补作用。

　　二、政策依据

　　根据国办发[2012]20号《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》中提出“鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”；以及浙政办发[2012]54号《关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2012年重要工作安排的通知》中提出“积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平”的规定。

　　三、基本内容

　　（一）大病补充医疗保险制度

　　1.大病补充医疗保险基金标准。根据医疗消费数据、保险机构风险管理成本和经办服务费用测算，在新农合基金中筹集347万元建立大病补充医疗保险基金。

　　2.大病补充医疗保险享受对象。对一个年度内有效费用累计超过8万元以上的大病患者均可享受大病补充医疗保险。

　　3.大病补充医疗保险理赔待遇。（1）对于有效医疗费用超过8万元以上部分，给予75%的大病补偿，全年累计最高报销金额为19万元。报销金额=（有效费用—8万）*75%≤19万。新农合住院报销全年最高限额为11万元，大病补充医疗保险报销限额为19万元，合计全年报销限额为30万元。（2）参保人在一个保险年度内，新农合住院报销金额与保险公司大病补充保险报销金额合计，不能超过参保人的有效医疗费金额。

　　（二）医疗保险经办服务制度

　　保险公司派驻4人，由区人社局统一调配和管理。主要工作：

　　1.大病补充医疗保险的日常服务。即对符合大病补充保险的人群所产生的医疗费用进行审核、业务登记受理、就医情况的跟踪管理、住院情况真实性的核实、可疑案件现场查勘等；

　　2.人社局交办的基本医疗保险制度范围内的日常服务。即对新农合工作中存在的外伤病人起因不明、可疑案件、意外事故的非人为出险、第三方责任事故案件现场等问题进行核实查勘；借用中国人寿公司众多网点对参保人在全国各地的医疗机构住院治疗的真实性进行委托查勘，对定点医院的规范管理进行评估、医院诊疗行为进行监督，加强定点医院管理。

　　3.做好延伸服务。协助人社局开展新型农村合作医疗保险的日常咨询、宣传、培训及档案管理等服务工作。

　　（三）风险调节机制

　　在满足大病风险补偿和服务管理需要的基础上，建立风险调节机制。即：在每个保险结算年度内,双方确定75%（75.51%）作为预定赔付率控制目标。计算公式为总资费100%-经办服务费用占比13.02%-风险管理费用占比11.47%。

　　每一保险费用结算年度实际赔付率低于预定赔付率75%的五个点（即赔付率＜70%）的，结余部分直接低扣下年度保险费用。实际赔付率高于预定赔付率的，所有超过部分的亏损由中国人寿承担。

　　四、协议主体

　　温州市龙湾区人力资源和社会保障局（简称区人社局）与中国人寿保险股份有限公司温州市龙湾区支公司（简称中国人寿龙湾支公司）作为签定新农合大病补充医疗保险协议的主体单位。

　　五、作用和意义

　　（一）有利于降低大病统筹风险。把大病统筹的风险转嫁给商业保险机构，降低了政府自己包揽做法的不足和基金支付的风险，实现了“花小钱、办大事”。

　　（二）有利于提高风险管控能力。保险公司提供的经办服务项目，能够有效加强对道德风险防范、意外事故调查和外出就诊案件核查等关键风险管理措施，实现了“小社保、大服务”。

　　（三）有利于提高参保积极性。在建立大病补充保险办法后，有效医疗费用报销比例大幅度提高，大病患者的个人负担将大大降低。辅之以媒体等有效的政策和案例宣传下，必将提高农民的参保积极性，实现了“减负担、促参保”。