自2007年起,人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式,配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务,承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作,湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。人保健康以“管理+经营”的思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设,逐步形成了湛江模式,即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”,以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。
而太仓模式则始于2011年。是年,太仓引入商业保险机制,利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险,对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准,从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立,委托人保健康经办,为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿,职工和城乡居民享受同样保障待遇。
以上两种都属于合同经营,而中国人寿所创建的洛阳模式则是委托经营。据介绍,洛阳模式的核心是“五险合一”和委托办理。所谓委托办理,就是由政府出资购买服务,与专业的商业保险公司签订协议,将医疗保险病历初审等社保的非核心业务委托其办理;而社保基金征缴、财政账户设置及结算支付渠道不变,仍由社会保险经办机构办理,实行社保基金收支两条线,单独建账管理。委托办理的目的就是要提高效率,方便参保群众就医结算。
除此之外,各地在以上三种模式的基础上,也有一些新的探索。如中国太保(601601)的江阴模式,阳光保险的襄阳模式,中国平安(601318)在厦门所创建的平安范式等等。
“各种模式虽然名称不同,但实质上也就是委托经营与合同经营的区别。大病保险不需要也没有必要有一个统一的模式,而是应该根据各地的情况,制定出符合当地实情的实施办法。”对于目前各地层出不穷的医保运作模式,上述专家指出,采取什么模式并不重要,重要的是要切实让这种模式能够健康运作,能够让老百姓切身体会到大病保险所带来的福利。
财政支持有待加强
城乡居民大病保险资金从基本医保基金中安排,其筹资标准和保障水平关系到基本医保基金的收支平衡和大病保险的顺利运行,是开展城乡居民大病保险工作的基础。湛江模式虽然受到肯定,但3年来却一直是亏损经营,2012年才有可能实现微利。
2009年,湛江市将新型农村合作医疗(新农合)和城镇居民基本医疗保险两项制度并轨,引入人保健康湛江中心支公司参与管理服务。据知情人士指出,当时人保健康湛江中心支公司测算筹资水平时要人均5元至6元才能保住基本平衡,但最后因为各种原因以3元接单,这也直接造成了当年人保健康在此项目上的大幅亏损。2009年人保健康在湛江模式中实收保费1795万元,赔付2925万元,缺口达到1130万元。年终结算时,湛江市政府给予回补资金1115万元,同时也将次年的保费提高至6元。
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