保险专家：先天性疾病的理赔问题大致可分为两种：一是保户在投保前，并不知道自己患有先天性疾病，因此在投保时也不可能告知，但投保后却因先天性疾病住院，其产生的医疗费用，保险公司不理赔；另一种情况是被保险人的医疗与死亡原因是否由先天性疾病引起。
专业人士表示，保险公司如果不理赔先天性疾病，必须在健康保险合同条款上，将不承保的先天性疾病的具体名称列明，这样才能避免理赔问题的发生。
像小强的情况，保险公司必须证明在订立合同前，曾经有就诊记录或发病事实，否则保险公司必须理赔，消费者可以据理力争。
Q3：用民间疗法为什么拿不到理赔金？
小刘旅游时爬山，不慎摔倒，手腕因而骨折，他没有去医院就诊，而是随便找了家私营按摩店，稍微推拿了一下。虽然小刘的扭伤是意外造成，但保险公司仍然有权不赔。
保险专家：民间的非正规医疗场所因不具有合格的医疗执照，因此无法取得法定医疗收据，所以保险公司可以不予理赔。
像小刘的情况，原则上可以得到意外险赔付，可是，由于没有正常就医，而失去了理赔资格，这实在有些不划算。被保险人要记住，出险后及时前往正规医疗机构治疗才行，最好能事先通过热线咨询相关的定点医院有哪些，或问问自己准备前往就医医院的资质是否符合条款。
Q4：没有真正动刀，可以申请理赔手术医疗费用吗？
吴女士3年前投保了住院医疗保险，前两周在用餐后，感觉腹部闷痛不适，她立即到医院检查，发现是胆结石作祟，医生建议将结石取出。由于目前医疗技术的进步，胆结石的取出，只需要用超音波碎石器，不需要真的开刀手术。吴女士担心这样是否可以领取保险理赔金。
保险专家：过去，医术较不发达，结石必须动刀剖腹才能取出，目前依赖医学发展，只需要将结石击碎，就能自行排出体外。但这也引发实际未动刀，是否能够领取手术医疗保险费的争议。
在保险契约中，对“手术”认定，因涉及医学专业并没有另作定义。像吴女士的情况，引发的合同双方对“手术项目给付”有争议，保险公司对因手术产生的住院费、药费、手术费用等，可由双方协议。但由于这种理赔项目都有上限限制，总金额也不会太高，因此，保险公司原则上都不会不理赔，不会太难为被保险人。
用微信“扫一扫”，精彩内容随时看
