商业医疗保险在我国出现只是最近几年的事,但在国外,它具有悠久的开办历史,已经是一个成熟的险种。如何借鉴经济发达国家的经验,发展我国的商业医疗保险,是业内外都在关注的问题。
记者采访了数位对国外保险市场素有研究的专家。据他们介绍,根据医疗保险筹资方式的不同,世界上各个国家的医疗制度大体可分为国家保障型(如英国和加拿大实行的医疗保障制度)、社会医疗保险型(如德国、日本、法国、韩国等国实行的医疗保险制度)、商业医疗保险型(如美国实行的制度),以及个人储蓄医疗型(如新加坡实行的制度)。但在这些国家有一个共同的地方,就是无论实行哪种医疗保险制度,商业医疗保险都发挥着重要作用,只是程度不同而已。
有关资料显示,全美国大约有1.5亿人拥有商业医疗保险,约占总人口的60%左右;1999年,全美寿险公司的总保费收入4905亿美元中,医疗保险有1000亿美元,占比在20%以上。英国实行全民免费的医疗保险制度,但购买商业医疗保险的人数也占到人口的10%左右。在社会医疗保险占优的德国,也有10%的人拥有商业医疗保险。相比以上经济发达国家,我国1998年的商业医疗保险的覆盖率仅为全部人口的0.4%,1999年商业医疗保险费占GDP的比重只有0.047%,差距显而易见。
在美国,商业保险是医保体系的主体,这和商业保险在我国只起补充作用不同,因此在市场规模方面实际上缺少可比性。但专家指出,由于商业医疗保险的地位重要,使它在美国得到充分发展,积累了大量经验和教训,在很多方面可以为我们提供借鉴。美国人在历史上经历过依靠传统商业医疗保险支付医疗费用的时期,但后来其运行出现困难,医疗服务费用变得非常昂贵,有些类似我们的公费医疗遇到的困难。为此,近年来美国保险市场上管理式医疗大行其道。管理式医疗的特点是将医疗服务的提供和资金供给结合起来,以具有成本效益的方式提供高质量的、必要的、恰当的医疗服务。为达到这一目标,管理者使用一些控制手段来管理医疗服务,这些手段最常用的是对医疗服务的提供者即医生和医院的偿付方式、选择医疗提供者并与其订立服务合同的过程、“守门员”的审查监督作用及对医药服务的审核等。这些手段对节约资源、降低赔付率和防范道德风险等都能发挥一定的作用。
专业化是美国保险业一个突出特点。市场上有很多专业保险公司,其中有一些就是专门经营医疗保险的公司。专家认为,这一点非常值得我们参考。因为医疗保险具有设计方面多(保险人、投保人、被保险人、医疗服务提供者)、风险类型多、风险控制难度大等特点,专业化要求很强,专门的医疗保险公司可以专注于提高服务质量,促进业务发展。专家指出,在没有设立专业化的医疗保险公司的情况下,也必须提高保险公司医疗险的专业化经营水平。包括建立专业化的管理系统、服务系统和信息系统。
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