“四高”症结致健康险“不健康”保险公司徒唤奈何
随便在网上搜一下，会发现关于健康险的投诉和纠纷最多。对于保险公司来说，高赔付率、高风险、高成本、高诉讼率已成为健康险的“标签”。
这从今年3月份北京保险市场的情况就可见一斑：健康险赔付率的增长速度已高过保费收入的增长。有些健康险种赔付率甚至高达85%，近三分之一的险种处于亏损状态。
“这主要是因为保险公司无法了解真实的治疗成本。此外，由于一些疾病的隐蔽性以及体检环节不严密，也存在投保人带病投保甚至骗保的现象。一人保险、全家吃药，无病看病、小病大治已见怪不怪，赔付率不高才怪。”某保险公司一位人士解释道。
看过病的人都有这样的体会：看病花多少钱，光凭医生一枝笔。本来花10元钱就能治好的感冒，非给你开上百元的进口药，而保险公司对此却只能徒唤奈何，只能按药方上的费用来报销。“成本高也就不足为奇了。”该人士说。
中国人保健康险战略发展部总经理张剑敏认为，传统的健康险经营模式就有问题，以前只注重事后理赔，保险公司除了报销医疗费外，无法在内部管理、成本控制和专业化操作上发挥能动作用，无从建立有效的风险控制机制。
医院和保险公司责利不等如何建立风险共担机制是难题
“关键还在于现存医疗体制的缺陷，如果不解决这个问题，将无法从根本上解决健康险面临的问题。”某保险公司的一位精算人士认为。
始于上世纪90年代的以产权多元化为核心的医疗保险制度改革时至今日仍在进行，目前，在医疗机构中出现了过度市场化倾向、医患双方信息不对称、监督机制缺乏等问题，而营利性医院追求利润最大化的目标也与医生的职业道德产生了对立和冲突。
国外流行的做法是保险公司参股到医院并参与管理，是集医疗服务提供和经营管理为一体的管理式医疗，人保健康险健康管理部总经理许志伟认为目前这种方式在国内还不大可能实现。在这种模式下保险公司和医院之间可以通过资本纽带形成风险共担机制。但根据现行《保险法》，我国保险公司不得投资于保险业以外的企业，因此保险公司无法参与医院的经营和管理。
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