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商业医疗保险是否适用损失补偿原则?
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[导读]:《保险法》关于“人身保险禁止代位追偿”的规定,不能得出“人身保险禁止适用损失补偿原则”的结论。当发生医疗费用支出时,被保险人实际得到的补偿不应超过“被保险人实际发生的医疗费用金额”。因此,商业医疗保险是适用损失补偿原则的。

  在《保险法》中,损失补偿原则与最大诚信原则、保险利益原则和近因原则并列成为四大基本原则。其中,在损失补偿原则之下,又派生出几种基本制度,代位追偿制度即是其中之一。保险人在赔偿被保险人的损失后,可以在其赔付金额的限度内,要求被保险人转让其对造成损失的第三人要求赔偿的权利,即代位追偿权,又称代位求偿权。

  对于代位追偿权,《保险法》作了详细的规定。但是,为了实行补偿原则,不是只有允许保险人代位追偿一种途径来实现避免被保险人获得双重赔偿而不当得利的目的。重复保险的条件下,为了避免被保险人因保险事故而获得双份赔偿,因而采用分摊原则(见新《保险法》第56条);在保险事故因第三者所致的情况下,为避免被保险人因保险事故而获得双份赔偿,采用代位追偿;在保险人按推定全损向被保险人赔偿全部损失后,为避免被保险人因保险事故获得补偿后又获得受损标的物的所有权,采用委付制度(《海商法》第249条)。

  这些都是补偿原则的派生原则。可见,从“人身保险禁止代位追偿”的规定中,并不能得出“人身保险禁止适用损失补偿原则”的结论。否则,即犯了逻辑学上以偏概全的错误。

  人身保险合同可分为定额性合同和补偿性合同两种。人寿保险合同大都为定额给付型的保险合同。由于人的寿命和身体是无法用一定数额的金钱来衡量的,而且人身保险的某些险种只能以定额方式承保。当保险合同约定的保险事故发生时,保险人支付的保险金并不具有财产保险合同中的补偿性质,也无法达到实际意义上的补偿,因此也就不存在实际损失低于或高于保险金额的问题,保险人只是履行合同约定的给付义务。

  当某些保险事故是由第三者的行为而发生时,被保险人或其受益人本身仍享有向第三者请求赔偿的权利,而保险人不得代位行使追偿权。不管被保除人或受益人从加害第三者处获取多少赔偿金,也不必向保险人退还保险金。但是,对于人身保险中补偿性的合同,则应当适用损失补偿原侧。

  《健康保险管理办法》第4条第2款规定:“费用补偿型医疗保险是指,根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险”。第4款规定:“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”。可见,发生医疗费用支出时,被保险人实际得到的补偿是不应超过“被保险人实际发生的医疗费用金额”的。而实现这一规定的途径,便是在保险理赔中适用损失补偿原则——将已获得的补偿或赔偿扣除后仅就剩余部分给付保险金;否则,监管机关的上述规定将会落为一纸空文。

  因此,对被保险人已经从医疗机构、其他保险公司或社会医疗保险机构以及其他第三者那里取得补偿或赔偿的医疗费用部分,保险公司在理赔时有权将这部分医疗费用扣除后给付剩余部分,即商业医疗保险是适用损失补偿原则的。

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