法理分析:
从我国现行《保险法》的规定来看,财产保险合同属于补偿性合同,适用损失补偿原则。
适用损失补偿原则的保险合同,必然和保险人的代位求偿权联系在一起。从我国《保险法》把保险代位权规定在财产保险合同一节,就可以得到印证。
我国《保险法》第45条规定:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后,被保险人已经从第三者取得损害赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利,不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”
第46条规定:“保险事故发生后,保险人未赔偿保险金之前,被保险人放弃对第三者的请求赔偿的权利的,保险人不承担赔偿保险金的责任。保险人向被保险人赔偿保险金后,被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的,该行为无效。由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的,保险人可以相应扣减保险赔偿金。”
而人身保险合同,包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险等保险业务,属于定额保险合同,不适用损失补偿原则。
从我国《保险法》的现行规定来看,保险代位权不适用于人身保险合同。对于这一点,从我国《保险法》第68条的规定中可以得到证明。
《保险法》第68条规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条增加了“被保险人或受益人仍有权追偿”的规定,强化了被保险人和受益人享有的对第三者的追偿权,使被保险人和受益人享有的向第三者的迫偿权更加明确。
专家视点:
笔者认为,商业医疗费用报销型保险不应当适用损失补偿原则。理由如下:
从保险合同的性质来看,被保险人参加的公费医疗和社会医疗保险基金而享受的医保是国家强制性保险,而其与保险公司之间是商业保险合同关系,两者的法律性质是不同的。
根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定,基本医疗费用由用人单位和职工共同缴纳,用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%,职工缴费率一般为本人工作收入的2%。由此可见,参保人员因疾病住院后,社会保险机构为其支付的医疗费用,是参保职工在履行了相应的义务后才享有的权利。
有些医疗保险条款规定,被保险人在申请医疗保险金时,必须提供医疗费用原始单据,如果不能提供原始单据,就不能符合保险合同约定的保险金给付条件,保险公司有权不予赔付。笔者认为,保险条款约定理赔所需的医疗费用原始凭证是为了证明支出医疗费的真实性和确凿性,只起证据作用。如果其他凭证或原件线索亦能足以证明保险事故发生和损失程度的真实性和确凿性,如医院、交警等相关部门的证明足以证实该医疗费用的真实性,那么保险公司就不能拒绝赔付。
如果按照保险公司的说法,对参加了医保的索赔申请人保险公司不赔,对没有参加医保的申请人保险公司才会赔付。这就造成申请人在保险公司享受的待遇是不一样的,显然违反了民法的公平原则。所以,该规定是无效的。
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