二、商业寿险公司按补偿原则给付医疗费所带来的争议

　　通过以下典型案例，来了解医疗费给付争议。

　　案例1：某校学生李某在学校参加了学生意外伤害保险及附加意外伤害医疗险。在放学回家的路上，不慎被一辆汽车撞倒，当即被人送往医院抢救，其住院期间的医疗费共计6000元，经当地的交通管理部门裁决，此事故车主负有全部责任。因此车主承担了李某的全部医疗费用，李某的原始医疗费用收据均已交给车主。

　　案例2：吴某在单位参加了社会统筹医疗保险后，又参加了某保险公司的住院医疗保险。吴某因病住院共花医疗费1803.27元，社会医疗统筹支付了824.07元，吴某本人现金支付979.20元。吴某出院后，到保险公司进行索赔。

　　以上这两个案例所涉及的医疗费都已由其它渠道全部支付或部分支付。问题的关键是已支付的医疗费在商业寿险公司是如何进行理赔的。引起争议的焦点主要是商业寿险公司医疗保险的理赔是否适应补偿原则。主要有两种观点，一种认为商业寿险公司医疗保险是一种费用损失保险，所以多家单位报销医疗费的总和不能超过报销人实际所花的医疗费；另一种认为保险补偿原则不适用于人身保险，自然也不能适用于医疗费用保险。所以，若被保险人的申请能够成立，保险公司应给予理赔。

　　在这两个案例的理赔过程中，保险公司的观点是：医疗保险是对被保险人因疾病或遭受意外伤害而需治疗时提供经济上的保障，补偿被保险人所花医疗费用，避免与减少被保险人可能遭受的物质利益的损失。医疗保险与一般人寿保险性质不同，它是依照保险合同约定支付医疗保险金弥补其经济损失的保险，是一种损失补偿性质的保险，是不能重复报销的，这与人身保险的给付原则是有区别的，实际上应是财产保险范围，属有限责任，被保险人不能因疾病或遭受意外伤害而从中获利。因此，除定额医疗保险外，赔付金额应在保险金额之内且最高不能超过被保险人实际发生的医疗费用。即：医疗费用是可以通过计算来赔偿的，根据其性质，保险人只能负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保险人额外受益。再者，没有原始医疗费用收据而理赔，也不符合保险公司理赔的手续规定。由于案例1李某的医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以“人身无价”为理由再向保险公司索要医疗费。案例2吴某的社保已支付过部分医疗费，按分割单上载明的尚未报销部分予以赔付。

　　争议方的观点是：保险公司应该给予赔付李某的医疗费用。一是因医疗保险属于人身保险范畴。二是我国《保险法》仅在财产保险合同中用代位追偿权的规定间接确认了保险补偿原则，但《保险法》第68条规定人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。这条规定已明确对于人身保险不适用代位追偿。因此，从总体上讲，保险补偿原则不适用于人身保险，自然也就不能当然地适用于医疗费用保险。三是保险公司所提供的医疗保险条款都没有“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险公司不负给付医疗保险金的责任”的规定。而这仅是保险公司理赔手册中的规定，理赔手册作为内部文件，对被保险人无约束力。四是对于保险责任范围内的索赔，保险公司只有在相关法律和保险合同有明确规定的情况下，才能予以拒赔。五是“社保”和“商保”是两种不同性质的保险。两个险种有着根本上不同，保险人不能因为被保险人享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其应在商业保险中应尽的义务。若按保险公司的解释，参加了“社保”和没有参加“社保”的投保人，在保险公司享受的待遇是不一样的，这种做法显然违背民法中的公平合理原则。六是既然被保险人的申请能够成立，保险公司应当给予理赔，则医疗费用是否有原始单据已不是至关重要的了，只要被保险人能够证明实际医疗费用的支出数额即可。

　　遇到以上这样的保险纠纷，最终的处理结果，有的是当事人做出让步，有的是保险公司做出让步，对簿公堂的也有，如何处理这类纠纷，也一直没有明确的答案。