投保知识手册 | 报销型医疗保险 | 重大疾病保险 | 津贴型医疗保险 | 护理保险 | 产品 | 案例 | 问吧
向日葵保险网 > 健康医疗险频道 > 报销型医疗保险 > 正文
投医疗险遇先天疾病免责条款遭拒赔
向日葵保险网
[导读]:健康医疗险的理赔纠纷在我们身边很常见。什么样的纠纷情况下,我们可以合理地利用规则,或者“讨巧”地变通一些说法,让保险公司顺顺利利给付我们保险金呢?

  买保险是买放心,可如果投保人在获得理赔的过程中一波三折,放心岂不成闹心?在查出患肿瘤后,44岁的王女士为了治病前前后后共花了8000余元,本以为已经买过的十份“住院医疗保险”能够成为自己不幸中的万幸,可让王女士想不到的是,自己以为没有任何问题的理赔申请却换来一封简单的“拒付通知书”,对拒付理由不满的王女士随即写成一份质疑材料,要保险公司给出让她信服的说法。

  投保人不幸患胎瘤

  在莲湖路做生意的王女士于1996年11月在中国人寿)保险公司(以下简称人保公司)买了一份主险———递增养老金保险,并于1999年1月又加买了十份附加的住院医疗保险。该住院医疗保险合同注明,王女士每年为这十份保单交纳220元保险费,同时在符合理赔的条件下,人保公司将付给其最高额至1万元的理赔;还注明理赔范围为“意外伤害”和“患疾病”。

  在按时足额交纳保险费的情况下,王女士于2003年12月例行检查时查出患有右卵巢良性畸胎瘤,随后在人保公司认定的西安市中心医院做了切除手术,花费各种治疗费用8000余元。一个月后,已病愈的王女士在2004年1月16日向人保公司提出理赔申请,并附上所要求的各种材料。

  申请理赔第二天即遭拒付

  本以为自己完全符合理赔条件的王女士满怀希望等待着理赔费,但就在她提出申请的第二天,却收到了一张拒付通知书。

  在拒付通知书上,记者看到人保公司认定的拒付理由:右卵巢良性畸胎瘤系为胚胎发育过程中形成,属先天性疾病。根据先天性疾病不属理赔范围的条款,人保公司不承担给付保险金的责任。所署日期为2004年1月17日。

  记者注意到,该医疗保险合同第六条第六款虽然注明了被保险人“患先天性疾病”不属于理赔范围,但王女士气愤地说:“我都不知道他们(人保公司)是怎么用一天时间认定这是先天的,拒付书上根本没有写明他们是在哪个医院认定的,更没有说哪个医生给认定的。我后来还带了一个医生朋友去他们那里,而他们根本就给不出一个让我信服的说法。”

  投保人质疑“先天”

  为了证明这个病不是先天的,王女士一家人分头行动,查找各种医学书籍,咨询了好几位专家,并将所有资料都写进了给人保公司的质疑材料。在每份资料上,王女士还详细注明了书名和作者,同时把她所咨询的专家的供职单位和看法都一条一条列出来。

分享到:

关注向日葵微信号
 

   用微信“扫一扫”,精彩内容随时看