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意外医疗险赔付有规定 并非医疗费用全额理赔
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[导读]:很多市民在投保了意外医疗保险等健康保险产品之后,就会认为自己在生病治疗的过程中所产生的费用都会由保险公司完全理赔。其实医疗保险的规定并非如此。下面讲解两个案例,供大家了解。

  报载,去年9月,林女士因病住院,花去1.6万元医疗费,其中医保统筹支付9000元,自付费用7000元。不过,想到除了社会医保,自己还有单位投保的团体险,及其个人购买的费用型医疗险,林女士很笃定,一出院就向两家保险公司提出理赔,没想到却只获得团体险给予的5000元赔偿金,她自己买的医疗险却不予赔款。这让林女士很纳闷,难道剩余的2000元医疗费真得自掏腰包?那还要医疗险何用?

  无独有偶,莫先生因不慎摔伤,住院治疗了一个半月。由于买过意外医疗险和住院医疗险,他出院后即向保险公司提出全额医疗费理赔。然而,保险公司只同意赔付部分医疗费,理由是莫先生在住院的后一个月内并未做过任何治疗,所以只应赔付他“必要且合理”的费用。莫先生不满,认为保险公司不按金额理赔,有忽悠投保人之嫌。

  类似上述两位投保人的事例,在生活中并不鲜见。近年来,虽然百姓对于医疗险的需求不断增加,但因险种及产品较多,医疗险较易发生歧义和理赔纠纷。常有人纳闷,为何医疗险这个不保,那个不赔?为何代理人推销时不讲清楚,等申请理赔时才说条款规定不赔或少赔?其实,投保人只要事先做好“功课”,有的放矢,医疗险并非一些人想像中那么不靠谱。

  首先,医疗险分为津贴型和费用型,前者是按被保险人的住院天数进行定额补贴;后者则主要对被保险人发生的医疗费用进行给付,赔偿上限不会超过被保险人实际支付的费用。需要指出的是,绝大多数费用型医疗险,其保险责任都与社会医保的目录规定相同,对超过医保范围的用药或治疗费用不予理赔。如此,林女士的2000元余款之所以不能获赔,原因就是在免赔额和赔偿范围上出现问题。若赔偿范围不包括社会医保范围以外的医疗费用,且这部分费用与免赔额之和大于2000元,第二家保险公司当然就不予理赔了。

  其次,保险公司通常会在医疗险条款中,约定只对实际发生的、“必要且合理”的医疗费进行赔偿。之所以如此规定,乃出于对其他投保人利益的保护。因为,保险公司若不注意控制风险地“滥赔”,必然导致赔款总量大大增加,间接引起医疗险产品涨价,这对其他诚信投保人而言是一种不公平。如此,莫先生无法按全额获赔的原因也就很清楚了。

  此外要提醒投保人,在投保医疗险时,保险公司会对产生疾病的因素严格审查,如投保人身体状况和既往病史等。一旦投保人隐瞒病史,若在申请理赔时保险公司查出相关病历,会对投保人提出解除医疗保单,并连同主约一起解除。如此,不但医疗费用无法获得理赔,先前已缴保费也无法退回,得不偿失。

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